Эпидемиология
Бактериальный вагиноз является самой распространенной причиной кольпита у женщин репродуктивного возраста. Он диагностируется у 17-19% пациенток, обращающихся к врачу общей практики по поводу гинекологических заболеваний. Заболеваемость значительно выше среди лиц с заболеваниями, передающимися половым путем (24-37%). Бактериальный вагиноз встречается у 16-29% беременных, причем минимальная заболеваемость отмечается среди пациенток, посещающих частные клиники, а максимальная — у женщин, наблюдающихся у дерматовенеролога и студенток. Эпидемиологические исследования позволили определить ряд факторов риска бактериального вагиноза. Среди них использование внутриматочных контрацептивов, спринцевания в качестве метода контрацепции. Бактериальный вагиноз значительно чаще встречается у афро-американок и женщин, ведущих активную половую жизнь (в том числе лесбиянок).
Ознакомьтесь с тестами по дерматовенерологии с ответами. Они позволят оценить ваш уровень знаний и подготовиться к аккредитации.
Патогенез
При бактериальном вагинозе отмечается массивный рост микст-флоры, включая пептострептококки, различные виды родов Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas и Mobiluncus, G. vaginalis, генитальных форм микоплазм. Воспалительный компонент выражен слабо, заболевание проявляется в основном нарушением экосистемы влагалища. Избыточный рост микст-флоры приводит к тому, что Lactobacillus постепенно замещаются иной флорой. Бактериальный вагиноз не вызывается каким-либо одним определенным возбудителем. Исследования, проведенные на добровольцах и животных, показали, что инокуляция определенными видами бактерий, встречающихся при бактериальном вагинозе (например, G. vaginalis) редко приводит к развитию самого заболевания.
Вопрос о возможности полового пути заражения является дискуссионным.
Первичная причина массивного роста анаэробов и Mycoplasms, Mobiluncus и Gardnerella в настоящее время неизвестна. Существует ряд теорий, предполагающих, что основную роль играют повышение pH, увеличение субстрата для роста бактерий, уменьшение количества лакгобактерий, которые подавляют рост вышеперечисленных микроорганизмов. Более того, Eschenbach и его коллеги выявили, что у женщин, не страдающих бактериальным вагинозом, влагалище колонизировано штаммами лакгобактерий, продуцирующими перекись водорода (Н22). При бактериальном вагинозе же отмечается уменьшение не только общего числа лакгобактерий, но и способности штаммов Lactobacillus продуцировать перекись водорода [4]. Перекись водорода, продуцируемая лакгобакгериями, сдерживает рост патогенных микроорганизмов, выявляемых при бактериальном вагинозе. Механизм этого действия связан либо напрямую с токсичностью Н22, либо опосредованно, в результате образования комплексов Н22 с галогенами, катализируемых цервикальной пероксидазой.
Вследствие роста аномальной флоры при бактериальном вагинозе под действием бактериальной декарбоксилазы увеличивается продукция аминов анаэробами. Амины при повышенном pH становятся летучими соединениями, что и обусловливает появление неприятного запаха рыбы при бактериальном вагинозе, Запах усиливается при добавлении к отделяемому из влагалища 10% КОН. Ранее считалось, что запах обусловлен путересцином и кадаверином (пентаметилендиамин), но, по данным последних исследований, главную роль играет наличие триметиламина. Вероятно, полиамины, синтезируемые бактериями вместе с органическими кислотами (уксусной и янтарной), обладают цитотоксическим действием, вследствие чего наблюдается эксфолиация эпителиальных клеток слизистой влагалища, выделения из половых путей становятся обильными. При бактериальном вагинозе обнаруживаются Gardnerella vaginalis, фиксированные к спущенным эпителиальным клеткам, pH отделяемого — щелочной. Патогномоничным симптомом бактериального вагиноза является наличие «ключевых клеток» — эпителиальных клеток, покрытых Gardnerella.
Клинические проявления
Примерно у половины пациенток бактериальный вагиноз протекает бессимптомно. Основной жалобой является наличие выделений с резким, неприятным запахом (запахом рыбы), усиливающимся после полового акта без презерватива. Пациентки могут указывать на наличие «ненормальных выделений из половых путей», которые, впрочем, редко бывают обильными. Зуд, диспареуния, дизурия или боль внизу живота не являются симптомами бактериального вагиноза. При осмотре определяются серо-белые невязкие выделения, покрывающие, как правило, малые половые губы и область преддверия влагалища. Кроме выделений, никаких изменений при осмотре не выявляется.
Ранее считалось, что основной причиной, по которой вагиноз следует лечить, является неудобство, причиняемое пациентке неприятным запахом. Согласно последним исследованиям, бактериальный вагиноз может стать причиной различных акушерских и гинекологический осложнений. Среди акушерских осложнений исследователи называют хориоамнионит, преждевременные роды, задержку развития плода и лихорадочное состояние в послеродовом периоде. К гинекологическим осложнениям относят лихорадочное состояние после аборта, гистерэктомии, хронический мастоцитный эндометрит и инфекции культи влагалища. В последних исследованиях была установлена взаимосвязь между нелеченным бактериальным вагинозом, сопровождающимся воспалительными изменениями шейки матки, и дисплазией шейки матки легкой степени. Бактериальный вагиноз является фактором риска ВИЧ-инфекции.
Диагностика
Как при прочих кольпитах, диагноз бактериального вагиноза нельзя ставить, основываясь исключительно на данных физи- кального осмотра. Достоверно диагноз бактериального вагиноза можно поставить при наличии минимум трех критериев из нижеперечисленных: 1) наличие белых гомогенных, не образующих хлопья, выделений, покрывающих стенки влагалища; 2) положительный аминный тест (усиление запаха рыбы при добавлении к отделяемому из влагалища 10% КОН); 3) pH отделяемого из влагалища более 4,5; 4) выявление ключевых клеток при световой микроскопии. Эти клинические признаки обладают высокой надежностью, а исследования нетрудоемки в проведении. Среди указанных четырех признаков наименее достоверным является наличие аномальных выделений из половых путей. Наибольшей достоверностью обладает такой признак, как наличие «ключевых клеток». «Ключевыми клетками» называют клетки плоского эпителия, покрытые G. vaginalis, что придает им характерный зернистый или рифленый вид, с потерей привычных ровных очертаний. Тест достоверен, если более 20% эпителиальных клеток можно отнести к «ключевым». В некоторых случаях «ключевые клетки» покрыты грамотрицательными палочками, относящимися к роду Mobilincus. Характерный запах рыбы может определяться при осмотре, но в ряде случаев он появляется только при проведении аминного теста. Ряд исследователей считают, что именно аминный тест является наименее чувствительным признаком бактериального вагиноза из перечисленных ранее четырех, особенно если сравнивать с данными окраски отделяемого по Граму. Такой признак, как значение pH отделяемого из влагалища, характеризуется наибольшей чувствительностью, но наименьшей специфичностью. При pH более 4,7 специфичность признака повышается.
Микроскопия нативного мазка является информативным методом исследования, так как позволяет установить наличие «ключевых клеток» и исключить трихомониаз. Кроме того, при бактериальном вагинозе в мазке отсутствуют полиморфноядерные лейкоциты и определяется характерная флора с преобладанием коккобациллярных бактерий. Столь же информативна микроскопия отделяемого из влагалища, окрашенного по Граму. Чувствительность и специфичность этого исследования составляют 93% и 70% соответственно.
Наконец, при бактериальном вагинозе в посеве почти всегда выявляются G. vaginalis. Однако у 50-60% женщин, у которых не определяются диагностические признаки бактериального вагиноза, G. vaginalis в посеве также присутствуют. В связи с этим данные культурального исследования не играют роли в диагностике бактериального вагиноза. Возможно проведение ПЦР диагностики наличия G. vaginalis, но это исследование дорогостоящее и на него распространяются те же ограничения, что и на культуральное исследование. Не так давно в клинической практике стали использоваться диагностические карты. Чувствительность и специфичность их составляет 87% и 92% соответственно.