Психиатрия и уход за младенцем

А сейчас мне бы хотелось поговорить на тему психиатрии.

Итак, в психоанализе одной женщины (которая преуспела в жизни, но была вынуждена прибегнуть к лечению из-за все воз­растающего недовольства и чувства безразличия) произошло сле­дующее. В течение первого часа самым важным было то, что я си­дел абсолютно неподвижно и тихо, ничего не говоря. Когда пошел уже второй час, я потянулся за сигаретой. Это малейшее действие могло привести к самым неожиданным последствиям, и ситуа­цию спасло лишь то, что моя пациентка в общем-то осознавала, что сейчас что-то начнется. Из того, что происходило раньше, мы оба знали, что она опять вернулась в отношения мать-младенец. В спокойной обстановке моя пациентка лежала на коленях мате­ри. Я только попытался сделать какое-то движение, как пациент­ка (мысленно) начала что-то нащупывать рукой и быстро находя грудь; и через какое-то время мать ей что-то отвечает, таким об­разом начинается процесс кормления. Итак, они обе приходят к некоему соглашению. Именно такого рода опыт моя пациентка бессознательно искала. Однако, стоило мне совершить малейшее движение, как неожиданно я становился няней, (известно, что грудное вскармливание продолжалось только месяц, а потом о ней заботилась няня и кормила из бутылочки). Теперь это означало на­рушение естественного прогресса. Няня, - пусть во многих отно­шениях это и лучше, чем реальная мать (у нее не было депрессии), - должна была встать и принести или даже подготовить бутылку; одним словом, к тому моменту, когда все было готово, младенец уже с трудом мог «воспроизвести» бутылку или молоко; и ей при­ходилось потом со всем этим разбираться.

Подобный материал позволяет мне перейти к описанию и дру­гих аналитических исследований. Очень трудно донести до тех, кто не занимается психоанализом (педиатры или психиатры), ощущение, что человек словно прирос к скале (я имею в виду весь этот процесс - как будто заново обрести жизнь). Однако, всем нам доступен лишь какой-то незначительный опыт, следовательно, мы неизбежно должны опираться и на опыт, полученный от коллег.

В том случае, о котором пойдет речь, это была очень непро­стая борьба за помощь пациентке вообще. В целом, я должен был быть готовым к ее приходу. У этой женщины была сестра-близ­нец, но различное отношение к ним (со стороны матери), всегда было причиной ее недовольства. О ее сестре, совсем слабенькой, постоянно заботилась мать; она брала ее к себе в кровать и корми­ла там, в то время как моя пациентка, будучи сильной и большой, был передана на попечение медицинской сестры. На сознательном уровне все происходило именно так. И только потом, в процессе переноса» возникает подлинная инфантильная ситуация. Эта па­циентка поступила ко мне из психиатрической больницы. У нее довольно сильное расщепление личности» и первые лет двадцать (не считая младенчества) она неплохо справлялась с жизнью, и все было в полном порядке. Потом происходит слом, и начинаются долгие поиски собственного Я и тех связей с миром, которые бы она могла считать реальными. Естественно, она не очень понима­ла, к чему собственно стремиться, и на одном из этапов, в полном отчаянии, у нее возникает вдруг ревматоидный артрит с бессозна­тельной целью оказаться прикованной к постели и беспомощной, чтобы о ней заботилась наконец семья. Или же, я бы сказал, что она использовала свой артрит именно таким образом.

Надежда получить то, что ей было необходимо в анализе, на­прямую коррелировала с ее потребностью, что я должен был ока­заться рядом с ней по первому ее зову. Однажды мне пришлось самому бежать к двери, как только раздался звонок. В общем, нетрудно себе представить здесь бесконечную игру. Иногда она просто звонила мне, чтобы еще раз удостовериться в том, что я действительно есть. Причина, почему мне пришлось-таки играть по ее правилам, заключалась в том, что в противном случае я бы вообще ее больше никогда не увидел; она бы, конечно, приходила, мы бы разговаривали, но потом она бы покидала меня, и между нами не было бы этого чувства реальной встречи. С другой сторо­ны, подобная близость в результате принесла свои плоды. За шесть лет много чего происходило, но главным был этот непосредствен­ный доступ. У нее впервые был этот важнейший опыт, хотя он и относился к младенчеству, и у меня есть множество красноречи­вых фактов, которые я, к сожалению, не имею возможности здесь воспроизвести. В данном случае можно увидеть сильный элемент регрессии, когда основная травма была связана скорее с ранним детством, нежели младенческим возрастом, а именно: длительный период ригидного ухода (медсестра, которую вряд ли можно на­звать психически здоровой).

В случае возникновения каких бы то ни было подозрений, что эти идеи появляются благодаря аналитику, мне бы хотелось приве­сти подробности лечения умственно отсталого мальчика - это был действительно случай детской шизофрении с регрессией в сторо­ну сильно контролируемой интроверсии. Когда мальчика привели ко мне и возрасте пяти лег, на протяжении двух-трех месяцев он просто приходил ко мне, а потом уходил, проверяя, насколько я могу обеспечить ему прямой выход его чувствам.

Постепенно этот ребенок перестал возражать, чтобы я сажал его к себе на колени, и у нас устанавливался с ним все более дове­рительный контакт, Потом он стал забираться ко мне под пальто, и у нас завязалась игра, когда он пытался пролезть у меня между ног, выскочив целым и невредимым. В этот период у меня было очень мало вербальных интерпретаций. В следующей фазе у него отмечалась огромная потребность в меде - это было во время во­йны, и найти мед не так непросто, - и он был настолько напряжен, что я совершенно терялся; но, наконец, к счастью, он согласился на солод и масло вместо меда, начав с жадностью их поглощать. Все было перепачкано его слюной, пока он пытался как-то это съесть. Если ему приходилось ждать, слюна текла не переставая. Все это привело к медленному, но устойчивому развитию, которое ранее прекратилось, приняв отрицательный характер.

Во всем этом опыте я мог наблюдать, как ребенок заново пе­реживает свой ранний детский опыт и из какой-то внутренней потребности пытается заново войти в контакт с этим миром, пе­режив второе рождение. Итак, я мог наблюдать, как одна среда вытесняется другой. После этого анализ вербальной интерпрета­ции стал не только возможным, но и крайне необходимым. Но в вышеописанной стадии моя работа должна была обеспечить ему определенный тип среды, тем самым позволяя мальчику провести эту работу.

Здесь можно провести прямую параллель в работе с подростка­ми. Вот типичный подростковый случай. Врачу в государственной школе говорят о том, что ребенок настаивает на встрече с психиа­тром. В конце концов родители приводят этого подростка ко мне. Родители рассказывают мне, что происходит с ребенком, но во время интервью с ним самим я нахожу его крайне вялым и очень депрессивным. За целый час мне так и не удалось от него ничего добиться, да я собственно и не прилагал особых усилий, чтобы вы­вести его из этого состояния. Как я узнал позже, главным в этом интервью было то, что я не настаивал на каких бы то ни было реак­циях с его стороны. В конце я дал ему понять, что мне бы хотелось увидеть его вновь.

Потом был звонок по телефону. Он позвонил мне из школы, ин­тересуясь, смогу ли я с ним встретиться завтра, в субботу. Я знал, что должен сделать это, ибо инициатива шла с его стороны, поэто­му мне пришлось отложить все свои дела. По телефону я сразу же ответил ему «да», в общем-то не очень понимая, что я буду делать дальше.

И в результате передо мной предстает совершенно другой ребе­нок. Наша работа оказывается невероятно продуктивной, и через час или два мы уже имеем анализ в миниатюре. После всего этого мы располагаем достаточно серьезными результатами - гораздо бо­лее существенными, чем нам удалось достичь ранее. Вскоре я узнаю, что мальчик покинул школу по собственной инициативе, выбрал себе дальнейшее направление и решил поступать в университет и жить в Лондоне, где он сможет продолжать анализ со мной или же с кем-то из моих коллег. Я считаю, что это правильный путь (в самом начале) такого анализа, в то время как лечение многих подростков шизоидного типа оказывается безуспешным, поскольку там не при­нимается во внимание способность ребенка что-то «продумывать» - в какой-то степени создавать - за аналитика, роль, которой реаль­ный аналитик может пытаться соответствовать.

В таком случае из этого следует, что набор техник для интервью разрушает их цель, а именно: поставить диагноз и начать терапев­тическое лечение. Большинство техник вовсе не способствует на­лаживанию контакта с терапевтом у пациента, а в случае шизоид­ного типа подобная утрата возможностей может оказаться скорее отрицательной терапией и причинить вред.

В ходе анализе девочки-подростка, страдающей шизофренией, чтобы принять весь этот процесс (она мне звонила по телефону), мне понадобилось достаточно длительное время. Клаустрофобия усиливалась в случае каких-то четких договоренностей. Но даже в таких условиях была проделана хорошая аналитическая работа. В конце концов, мы стали видеться с ней в определенное время.

Однако, если я назначал нашу следующую встречу слишком рано, наш контакт был бы невозможен, что для этой пациентки было очень важно. Достаточно долгое время мы говорили преимуще­ственно об уходе за ребенком и кормлении детей грудного возрас­та; в сущности, она так нуждалась в уходе, который ей не могла обеспечить ее собственная мать. Мать со всем неплохо справля­лась, за исключением вопросов кормления, которые были для нее пунктиком. «Нет, мои дети никогда не отказывались, что бы я им не предлагала», - говорила она, а поскольку она сама была дието­логом, то все они росли как на дрожжах, особенно моя пациентка. Но до прихода ко мне эта девушка вряд ли понимала вообще, что значит контакт с реальностью.

Теперь мне бы хотелось описать теоретическое видение всего этого. В благоприятных случаях ожидание ребенка - это некое столкновение с реальностью, и в данном случае я бы оперировал словом «иллюзия». Если кому-то это не очень понятно, следующая история, как мне кажется, поможет нам во всем разобраться.

Не так давно, когда было очень жарко, аналитику пришлось провести дополнительную сессию анализа во время обеденного перерыва. Он устал и, возможно, был немного сонный, и тогда у него - обычного аналитика - имел место следующий опыт.

Посмотрев в окно, он увидел на крыше соседнего дома мужчи­ну. На вид ему было около 45 лет. Он был совершенно лысый. К тому моменту аналитик уже что-то перекусил, прочитал все газе­ты и, очевидно, задремал.

Смутно осознавая происходящее, аналитик бы вряд ли что-то из всего этого запомнил, если бы не продолжение. Всем нам из­вестно, что мы можем не обращать внимания на шум до тех пор, пока он не прекратится. Так вот в данном случае тревогу вызыва­ло то, что человек вообще не шевелился. Через полчаса аналитик отметил для себя, что к тому моменту человек уже должен был проснуться, а потом вдруг раз - и хлопок! И уже было не совсем понятно, галлюцинации это или нет.

Возвращаясь к тому, о чем я говорил, в благоприятных случаях импульс или ожидание младенца соответствует той реальности, с которой мы сталкиваемся.

Каковы же последствия неправильного знакомства ребенка с миром? В самых крайних случаях эти две линии будут параллель­ными. Ребенок напитывается тем, что дает ему родная и привыч­ная нищета, в то время как взаимодействие с миром, напротив, ничего ему не дает. Эти линии никогда не пересекаются. Имея в виду любой гипотетический случай, всегда должен присутство­вать некий психический дефект, даже при сохранной мозговой деятельности. Как правило, имеет место определенное расщепле­ние на самом раннем уровне, а в заложенных основах для ребенка присутствуют отношения, которые мы не разделяем с миром, соз­данным нами самими, в котором властвует магия; наряду с этим мы имеем соответствие управлению снаружи, удобным потому, что это дает жизнь, но крайне неудовлетворительно для младенца. Позже, в детстве или во взрослой жизни, уже не будет такого со­ответствия, если оно слишком изолировано от другой тенденции (полная спонтанность ребенка). Эти параллельные пути регуляр­но проявляются и в нашей аналитической работе, что может быть показано на простейшем примере пациента, который говорил, что его аналитические сессии происходили в двух параллельных пло­скостях; первая, достаточно невыраженная, - работа с аналитиком, и то, что происходило потом, - уже с воображаемым аналитиком.