Педиатрия и психиатрия

В данном случае я выбрал тему «Педиатрия и психиатрия», учи­тывая характер своей работы, Я педиатр, оказавшийся в психиа­трии, и психиатр, склоняющийся к педиатрии. Так что для доклад­чика в данном случае будет вполне естественным говорить о соб­ственном опыте, столь важном для него. На мой взгляд, - посколь­ку мне довелось работать именно в этих двух областях, - я могу рассказать то, что будет представлять определенный интерес для детского врача, равно как и для доктора, работа которого связана с душевной болезнью. И, конечно же, работая в этих двух разных областях, я не могу считать себя экспертом в обеих.

Исследования, отсылающие нас к эпохе Фрейда, показывают нам то, что в анализе психоневроза детство пациента изобилует невыносимыми конфликтами, которые привели в результате к по­давлению и формированию защит, а также сбоям в эмоциональ­ном развитии человека с последующим формированием симпто­мов. Таким образом, совершено естественно, что исследования были направлены на эмоциональную жизнь детей. Только потом мы узнали, что реконструкцию (то, что делали взрослые пациенты со своими детскими конфликтами: конфликтами, связанными с их инстинктивными представлениями и опытом) можно было ви­деть уже в детстве, и совершенно точно это было в аналитическом лечении детей. Незадолго до этого уже стали проявлять интерес к тому, нет ли связи между наиболее тяжёлыми психотическими заболеваниями взрослых и их младенческим опытом.

Постепенно (шла сформирована невероятно сложная теория эмоционального развития человека, и теперь, наряду с этим ужа­сающим и в то же самое время восхитительным неведением, у нас есть полезные рабочие гипотезы, а именно: гипотезы, которые действительно работают. Теперь мы располагаем достаточным ма­териалом для того, чтобы попытаться сформулировать какие-то вещи в отношении младенцев, которые волнуют в равной степени как психиатра, так и детского врача, и мне бы хотелось быть одним из тех, кто попытается это озвучить.

Итак, мой главный тезис здесь в том, что научный работник в любой из этих двух областей может многое почерпнуть для себя от встречи с другим. Но тут следует сделать одну оговорку; быть может, она и не будет принята. Я призываю обращаться к психо­логии в случае любого психического расстройства. На мой взгляд, мы вполне можем обращаться к психиатрии в случаях, когда ткань головного мозга не нарушена. Естественно, если мозг поражен, имеются физические нарушения или производились какие-то хи­рургические вмешательства, вполне ожидаемы и изменения пси­хического характера. Лично для себя мне мало что удалось по­черпнуть, изучая личность человека с нарушениями мозга, в то время как мы действительно можем очень многое узнать для себя, изучая человека с неповрежденным мозгом, - и так многое нам еще предстоит понять о нормальном эмоциональном развитии и всех его причудах.

Я надеюсь, у вас не возникнет мысли о том, что я постоянно игнорирую наследственность или старческое слабоумие, а также всевозможные травмы, энцефалит, токсический делирий, или опу­холь головного мозга, или даже симптоматические улучшение по­сле нескольких припадков.

Итак, позвольте мне вновь высказать свою мысль о том, что действительно можно проследить определенную взаимосвязь между клиническим развитием ребенка и определенными психи­атрическими состояниями, а также между уходом за ребенком и правильным уходом за психическими больными.

Для исследований необходимы определенные концепции, и можно говорить о субъективной инициации запроса. Объективность придет чуть позже, когда мы будем планомерно осущест­влять запланированную работу и сравнивать наблюдения, сделан­ные в разных плоскостях. Отдавая должное тем, кто занимается исследованием данного вопроса эмоционального развития ребен­ка, мне бы хотелось описать различные подходы, которые мы по­стараемся рассмотреть более подробно. Следующие подходы обе­спечивают нам столь необходимые наблюдения, которые можно сравнить, а также корреляции между ними:

1. Прямое наблюдение за отношениями мать-младенец. Примером этого может служить работа д-ра Миддлмора (к сожалению, безвременно ушедшей от нас), которая описы­вается в книге Пара - мать и дитя.
2. Непосредственное периодическое наблюдение за младен­цем, которое начинается сразу же после рождения и про­должается в течение года. В общей практике, а также в педи­атрическом амбулаторном отделении госпиталя родители навещают детей в случае возникновения проблем, или же когда они нуждаются в совете.
3. Педиатрический анамнез. В своей практике (достаточно обширной) я, как правило, даю возможность матери рассказать мне то, что она знает о развитии своего младенца. Дело в том, что у нас всегда есть возможность узнать об анамнезе гораздо больше, и при на­личии подобного опыта специалист становится все более точным в своих оценках описания матери.
4. Контроль за кормлением и выделениями ребенка в педиа­трической практике.
5. В данной статье я приведу пример психологических аспек­тов проблем с питанием у младенца. Можно сказать, что в большинстве случаев, - когда речь не идет о болезни, - ра­бота с физиологической стороны уже была проделана физи­ологами и биохимиками, а практические проблемы носят, главным образом, психологический характер. Диагностическое интервью с ребенком.
6. В первом интервью часто возможно, - и это будет совсем не лишнем, - сделать своего рода аналитическую обработку в миниатюре. Если анализ будет проводиться позже, потом все равно потребуется очень много времени для повторно­го сбора информации. В таких интервью врач не до конца уверен в собственной позиции, поскольку он уже очень дав­но находится в этом анализе; но с другой стороны, у него формируется глубокое понимание самых разных случаев, и это в некоторой степени уравновешивает количественные ограничения в его аналитической практике.
7. Реальный психо-аналитический опыт.
8. Это дает нам совершенно иное представление о младенче­стве пациента в зависимости от того, находится ли ребенок в группе детей от 2- до 4 лет, или старше, или же это пубертат или подростковый возраст. Для аналитика, который прово­дит исследования самых ранних процессов эмоционального развития, анализ относительно нормальных взрослых мо­жет быть даже более эффективным, чем анализ детей.
9. Наблюдение в педиатрической практике за психотически­ми регрессиями, обычно возникающими в детстве и даже в младенческом возрасте.
10. Наблюдение за детьми дома (если для этого есть возмож­ность) - идет ли речь об антисоциальном поведении, запу­танных состояниях, маниакальных эпизодах, подозритель­ных отношениях, преследованиях, или припадках.
11. Психоанализ шизофреников.

Здесь я бы выделил совершенно отдельную группу, по­скольку я убежден в том, что такой анализ под силу только опытным аналитикам. На мой взгляд, анализ заболеваний, связанных с депрессией и всевозможными защитами от депрессии, теперь совершенно обычное дело, а не какие-то «научные изыскания». Это также относится и к маниакаль­но-депрессивным и даже параноидальным случаям. Одна­ко, больных шизофренией следует отнести совершенно к иному классу, и я бы сказал, что их лечение - это более но­ваторская тема.

Я уже в общем-то готов к некоторому недопониманию, если не позаботиться о специальных превентивных мерах. Мне часто дово­дилось слышать следующее: представление о том, что сумасшедшие люди, как младенцы или маленькие дети, просто не соответствует действительности. Я постараюсь прояснить, что этим я вовсе не хочу сказать, что психически больные чаще ведут себя как дети, в отличие от невротиков. Обычные здоровые дети не невротики (хотя они могут быть ими), а простые младенцы вовсе не сумасшедшие. Связь между педиатрией и психиатрией намного тоньше.

Теория, на которой я хотел бы остановиться, следующая: в эмо­циональном развитии любого младенца задействованы сложные процессы, а отсутствие движения вперед или полноты этих про­цессов предрасполагает к психическим расстройствам или выходу из строя; успешное же завершение этих процессов формирует ос­нову психического здоровья.

Психическое здоровье человека закладывается в раннем детстве матерью, обеспечивающей среду, в которой сложные, но важные процессы младенца могут быть завершены. Для начала, возможно, было бы неплохо описать следующую задачу: быть достаточно хо­рошей матерью в этом партнерстве. Я как раз попытаюсь это сде­лать, но прежде я хотел бы сказать несколько слов о том смысле, который играет реальная мать в жизни ребенка.

Нет никаких сомнений в том, что в конечном счете ребенок должен ощутить себя целостной личностью и к матери относиться как целостной личности; вскоре после достижения этого этапа в его жизнь будут входить другие люди, но здесь стоит затронуть определенные осложнения, сопровождающие подобную ситуа­цию. Нет единого мнения в отношении возраста ребенка (когда ему исполняется год, и он начинает воспринимать свою мать как отдельного человека), что именно поэтому он обеспокоен резуль­татами его реального и мнимого нападения на нее под воздей­ствием инстинктивного напряжения. Эту головоломку, к счастью, можно оставить без ответа, так как в данный момент мы рассма­триваем уход матери на этапе, предшествующем этапу тревоги.

Мне кажется, я понимаю сейчас, что Анна Фрейд (1947, р. 200.) имела в виду, говоря:

«Эта первая «любовь» младенца эгоистична и материальна. В своей жизни он руководствуется чувствами потребности и удов­летворения, удовольствия и дискомфорта. Мать, как объект, игра­ет определенную роль в этой жизни до тех пор, покуда она прино­сит удовлетворение и устраняет дискомфорт. Когда потребности младенца реализованы, - то есть, когда ему тепло, комфортно, он испытывает приятные ощущения в желудке, - тогда он теряет ин­терес к объектному миру и засыпает. Когда он голоден, - ему хо­лодно и он мокрый, или же у него проблемы с кишечником, - он обращается за помощью к внешнему миру. В этот период потреб­ность объекта неразрывно связана с огромными потребностями тела.

«С пятого или шестого месяца младенец начинает обращать внимание на мать также в те периоды, когда его уже не беспокоят телесные ощущения».

Д-р Фридлендер (1947, р. 23) писал:

«...В течение первых недель и даже месяцев жизни отношения ребенка с матерью достаточно простые.

Мать является инструментом, удовлетворяющим те­лесные потребности ребенка. Любой человек, выпол­няющий данную функцию, вызовет такую же реакцию у ребенка

Однако, где-то примерно к седьмой недели большая часть детей ясно показывает, что у них уже есть контакт с некой женщиной, которая является их матерью.

Давайте попытаемся проанализировать работу матери. Если ре­бенку предстоит развиться в некое существо и войти в контакт с миром, который мы знаем, - чтобы встреча действительно прои­зошла, а в действиях была согласованность, - в таком случае сле­дующие вещи о матери представляются жизненно важными:

Она существует, продолжает существовать, живет, вдыхает за­пахи, дышит, ее сердце бьется. Она здесь, и это невозможно не по­чувствовать.

Она любит физически, обеспечивает контакт, температуру тела, передвижения и тишину в соответствии с потребностями ребенка.

Она дает ребенку возможность осуществить переход между ти­хим и возбужденным состоянием, а не появляется внезапно перед ребенком с едой, ожидая от него реакции.

Она обеспечивает ему подходящую пищу в нужное время.

Сначала она позволяет младенцу доминировать, будучи гото­вой (так как ребенок - это практически часть ее самой) держаться на расстоянии и реагировать в случае необходимости.

Постепенно она знакомит его с внешним миром, тщательно до­зируя это в соответствии с потребностями ребенка, которые меня­ются ежеминутно и ежесекундно.

Она защищает ребенка от всевозможных случайностей и шока (только ребенок прильнул к груди, как в дверь постучали), пыта­ясь сохранить физическую и эмоциональную ситуацию достаточ­но простой и понятной для младенца, а также соответствующей его растущему потенциалу.

Она обеспечивает непрерывность.

Веря в младенца, как в человеческое существо, наделенное определенными правами, она не спешит с его развитием и дает ему возможность сформироваться как личности.

Для матери ребенок является человеческим существом с самого начала, и это позволяет ей терпеть отсутствие у него интеграции и его слабое чувство жизни-в-теле.

Если добавить к этому то, что мать держится, несмотря на по­стоянные нападки на нее младенца (как в любви, так и в гневе), можно будет переходить к функциям матери в отношении к ребен­ку, у которого есть инстинкты и определенные способности.

Если рассматривать это заведомо неполное описание, совер­шенно очевидно то, что в то время как некоторые функции (на­пример, кормление) могут осуществляться кем-то еще, многие другие вещи могут быть сделаны только тем, у кого такой же не­поддельный интерес, как и у матери; кроме того, этот непрерыв­ный процесс не может поддерживаться разными лицами; в любом случае есть множество деталей, на которые обращает внимание младенец, начиная от вида соска или лица, или же запахов и так­тильных ощущений, и так далее. Кроме того, как может кто-то, кто не находится в роли матери, знать ребенка настолько хорошо,