Как мононейропатию отличить от множественной мононейропатии? Мононейропатия представляет собой нарушение функций одного нерва и его концевых ветвей, в то время как при множественной мононейропатии нарушены функции многих отдельных нервов и их концевых ветвей.
Какое клиническое значение имеет мононейропатия по сравнению с множественной мононейропатией?
Мононейропатия может быть наиболее ранним признаком состояния, при котором развивается множественная мононейропатия или даже полинейропатия. Мононейропатия, однако, может вызываться ущемлением нерва, радикулопатией, травмой или другими единичными локальными воздействиями.
Множественная мононейропатия, по определению, вызывается множественными поражениями. При множественной мононейропатии следует учитывать метаболические (билатеральные, симметричные поражения, которые могут быть не выявлены в первые 6 месяцев и более), воспалительные или ишемические причины возникновения. Множественная локальная травма вряд ли вызывает это заболевание, хотя при сборе анамнеза на это следует обратить внимание. Аналогично, возможно, хотя и сомнительно множественное ущемление нерва.
У пациента унилатеральная множественная мононейропатия (чувствительная и двигательная недостаточность), дистальные отделы относительно сохранны. Какова наиболее вероятная этиологии этого заболевания?
Воспалительная нейропатия и ишемическая нейропатия.
У пациента унилатеральная проксимальная слабость, но интактная чувствительность при исследовании. В дистальных отделах двигательные и чувствительные функции в основном нормальные. Какова наиболее вероятная этиология этого состояния?
Воспалительная миопатия. Нельзя также исключить миастению.
Как классифицируются травматические поражения нерва?
Существуют две широко принятые классификации, созданные Седоном (Seddon) и Сандерландом (Sunderland).
Классификация по Одону:
- Нейропраксия временная блокада проводимости без нарушения механической целостности нерпа. Можно ожидать восстановление, если не было длительной ишемии.
- Аксонотмезис пересечение аксонов с сохранением целостности оболочек нерва, что может наступать при тупой травме, В дистальной части фибрилл неизбежно развивается Валлериаиова (Wallerian) дегенерация, что делает их нежизнеспособными, однако за счет сохранения неповрежденных нервных оболочек возможно спонтанное, почти полное восстановление.
- Нейротмезис — полное пересечение нерва, включая шванновскую оболочку. Если существует минимальная ретракция противоположных концов поврежденного нерва, спонтанное восстановление без хирургического вмешательства возможно, но, учитывая пластические свойства нерва, как правило, разрезанные концы расходятся — и часто необходимо сближение концов нерва хирургическим путем с использованием трансплантата или без него. Полное восстановление функций, несмотря на проводимое лечение, сомнительно.
Классификация по Сандерланду:
- Тип I. Блокада проводимости без повреждения аксона (по аналогии с нейроп- раксией Седона).
- Тип II. Повреждение аксона с сохранением оболочек нерва и волокон (часто наблюдается при синдроме ущемления нерва).
- Тип III Повреждение аксонов и эндоневрия с сохранением периневрия.
- Тип IV. Повреждение аксона, эндоневрия, периневрия и с сохранением общей непрерывности нерва (за счет эпиневральных тканей).
- Тип V. Полный разрыв нерва (по аналогии с нейромезисом Седона). Классификация Седона проще — и в этом смысле лучше подходит для использования при первичном осмотре пациента. Однако из классификации Сандерланда можно почерпнуть дополнительную информацию, когда решается вопрос о хирургическом вмешательстве для восстановления нерва. Кроме того, она удобна для заполнения послеоперационной документации. Несмотря на наличие классификационных систем, поражения часто бывают смешанными по своей природе, и выбор лечения основывается на преобладающей клинической картине.
В каком случае прогноз для регенерации более благоприятный: при дистальном или проксимальном поражении?
При прочих равных условиях прогноз лучше для восстановления дистальных травматических повреждений. Сравнение проксимальных и дистальных поражений более удобно проводить, рассматривая расстояние между местом поражения и окончанием в органе (-ах) (например, в мышце), иннервируемом пораженным нервом, а не расстояние между местом поражения и спинномозговым корешком. Большое расстояние между местом поражения и конечным органом предрасполагает, по крайней мере, к двум неблагоприятным обстоятельствам: 1) среди массы иннервируемых тканей единичные отростки аксона посылают свои терминальные ветви многим двигательным волокнам, которые изначально не были иннервированы, и 2) увеличивается время реиннервации. Последнее неблагоприятно для полного восстановления вследствие атрофии и структурных изменений, возникающих в результате продолжительного функционирования при отсутствии иннервации.