Какие макроваскулярные осложнения, поражающие нижние конечности, возможны при диабете?
Макроваскулярные осложнения у больных с диабетом чаще всего затрагивают большеберцово-малоберцовый ствол (ниже подколенной ямки). У 40% этих больных пальпируется пульс на подколенной артерии, а у 80% пациентов с поражением большеберцово-малоберцового ствола имеется сахарный диабет. Артерии стопы, начиная от тыльной артерии стопы и кончая артериями пальцев, часто остаются непораженными. Несмотря на выраженное преобладание поражения артерий ниже подколен ной ямки, другие артерии аортоилиального тракта также могут иметь нарушения. При диабете, как и при некоторых других заболеваниях, чаще всего наблюдается окклюзия бедренной артерии. Отсутствие поражений сосудов на стопе является скорее правилом, чем исключением, в результате чего в 90% случаев конечности сохраняются в течение длительного времени.
Насколько часто у больных диабетом отмечаются заболевания сосудов? Каково их влияние?
Заболевания периферических сосудов у больных с диабетом встречается в 4 раза чаще по сравнению с лицами без этого заболевания. В США 10% населения имеют заболевания периферических сосудов. 45% больных диабетом через 20 лет будут иметь заболевания периферических сосудов. Через 13 лет после начала диабета у 61% мужчин и 32% женщин выявляется медиальный кальцифицирующий склероз.
В США диабет является причиной приблизительно 50 000 ампутаций в год, 50% всех нетравматических ампутаций в этой стране производят у диабетиков. После первой ампутации ниже колена 42% пациентов теряют контрлатеральную конечность в течение 1 года, а 56% пациентов — за период от 3 до 5 лет. 11 -40% пациентов умирают в течение первого года после ампутации ниже колена, и в течение 5 лет 39-68% больных умирают от сопутствующих заболеваний.
Охарактеризуйте клиническую картину макроваскулярной болезни.
- Перемежающаяся хромота бедра, голени, свода стопы.
- Сухая шелушащаяся кожа (часто такая кожа наблюдается при автономной нейропатии).
- Ослабление пульса на любом уровне нижней конечности.
- Атрофия подкожной клетчатки и кожи.
- Отсутствие волос.
- Увеличенное время венозного наполнения (не относящееся к венозной недостаточности).
- Зависимое покраснение.
- Побледнение на возвышениях.
- Наличие в анамнезе острых или повторных холестериновых эмболий.
Является ли окклюзия мелких сосудов стопы механизмом, ведущим к изъязвлению стопы и гангрене?
Существует неправильное представление, что больные диабетом имеют оюслюзивные микроваскулярные поражения, и это недоразумение может обрекать пациентов с диабетом, которые имеют сосудистые или нейропатические изменения стопы, на ненужные ранние ампутации. Ни гистологические, ни неинвазивные исследования не доказывают, что окклюзия капилляров (или малых сосудов) является главным фактором, ведущим к изъязвлению стопы.
Скорее всего функциональные изменения микроциркуляции, развивающиеся в диабетической стопе, идут параллельно с нейропатическими изменениями и окклюзией артериальных стволов, и главным образом эти функциональные нарушения ответственны за недостаточность микроциркуляции. Поражение симпатического нерва ведет к образованию нерегулируемого артериовенозного сброса, изменению саморегуляции капиллярного кровотока и давления, к нарушению функции эндотелиальных клеток, обусловленному гипергликемией, нарушению реологии крови и функции лейкоцитов. Все это вместе взятое входит в понятие фунциональных изменений микроциркуляции, которые надо отличать от структурных изменений микрососудистого русла. Эти функциональные изменения могут накладываться на артериальную окклюзию, что еще больше ухудшает ситуацию.