3-летнего мальчика, который ходит на носках, осмотрел врач и посчитал его походку вариантом нормального развития. Позже педиатр выявил у ребенка детский церебральный паралич. Каким образом можно было избежать этой диагностической ошибки?
В таком возрасте ходьба на носках вряд ли является нормой. В этом случае должна быть высокая настороженность врача в отношении нервно-мышечного заболевания.
Необходимо тщательно собирать анамнез, что обычно позволяет выявить факторы риска и другую дополнительную информацию. При этом довольно часто мать ребенка сообщает об осложненном течении беременности. Влагалищные высыпания в первые два триместра, стимулированные преждевременные схватки, преждевременные роды, низкий вес ребенка при рождении, кесарево сечение, низкий индекс по шкале Апгар, аспирация мекония, необходимость в реанимационных мероприятиях, апноэ новорожденного, перевод в педиатрическое отделение интенсивной терапии, отсутствие сосательного рефлекса, гипотония при рождении и позднее приобретение основных двигательных навыков и врожденных познавательных способностей — вот несколько признаков, позволяющих заподозрить перинатальное повреждение ЦНС.
При оценке походки чисто можно ими нить приведение нижних конечностей, исходищее за пределы средней линии (окрещенные ноги), патологию и разгибании коленных суставов и положении рук, эквиновальгусную деформацию стопы, При наличии трудностей и поддержании равновесия можно заподозрить атаксию.
При неврологическом осмотре можно выявить повышение тонуса мускулатуры верхних и нижних конечностей, особенное оживление глубоких сухожильных рефлексов. Возможны ранги батальный подошвенный рефлекс (симптом Бабанского), длительный клонус стоны.
8-летняя девочка в течение 2 нед страдает болями в правой пяточной области. Боли начались внезапно, без какого-либо повреждения. Остальные данные ее анамнеза ничем не примечательны. На основании клинических признаков ее педиатр диагностировал пяточный апофизит. Каким образом необходимо обследовать эту больную?
Физикальное исследование является, вероятно, наиболее важной частью обследования. Появление боли при двустороннем сдавлении пятки патогномонично для апофизита. Также типично отсутствие отека, эритемы и экхимозов. Боль на подошвенной поверхности пяточной области более характерна для подошвенного фасцита. Боль при пальпации верхней поверхности пяточной кости чуть кпереди от места прикрепления ахиллова сухожилия позволяет заподозрить маршевый перелом. Органические изменения в сочетании с отеком и эритемой позволяют заподозрить инфекционный процесс или ювенильную артропатию.
Очень тщательно следует проводить общее физикальное обследование. При поступлении больного необходимо рентгенологическое исследование пяточной области в боковой и осевой проекциях.
Более спорно назначение лабораторных исследований. Наиболее информативными являются общий анализ крови с дифференцировкой, определение СОЭ и титра антистрептолизина О (ASO). До начала терапии нестероидными противовоспалительными препаратами обязательно определение СОЭ.
Какое лечение показано ребенку на ранней стадии болезни?
На ранней стадии болезни лечение может быть не только терапевтическим, но и, как правило, диагностическим. Первоначальными мероприятиями являются иммобилизация, костыли и запрет на подъем тяжестей. Если ребенок не предъявляет жалоб, накладывают гипсовую повязку до колена или выше колена на 2-3 нед.
Показаны такие НПВС, как напроксен (по 10 мг/кг/сут, следует принимать, разделив на две дозы с интервалом в 12 ч), толметин (по 15 мг/кг/сут, принимать, разделив на три дозы) и ибупрофен (по 20 мг/кг/сут, принимать, разделив на три дозы). Если у больного ранее не отмечалось желудочно-кишечной патологии, то эти лекарства обычно хорошо переносятся.
Если при таком лечении боль не проходит через 3 нед, какова дальнейшая тактика?
Следует провести общую сцинтиграфию скелета для определения возможной скрытой патологии в очаге боли. Это исследование позволяет осмотреть остальные костные структуры и выявить ранее не замеченные повреждения костей и суставов. Сцинтиграфия костей скелета помогает поставить более точный диагноз либо назначить другие виды обследования, в том числе с использованием методов визуализации.