Патофизиология. Раневые осложнения

Раневые осложнения

Частота послеоперационных осложнений при гинекологиче­ских операциях, выполненных как абдоминальным, так и вла­галищным доступом, составляет 1-4%. Наиболее часто осложнения затрагивают послеоперационную рану на перед­ней брюшной стенке, мочевые пути, желудочно-кишечный тракт. Реже они связаны с повреждением сосудов или нервов. Необходимо помнить, что в связи с методикой выполнения операции тяжесть осложнений не коррелирует с размером (или даже наличием) послеоперационных ран на передней брюшной стенке.

Тесты по дерматовенерологии для аттестации можно пройти здесь.

Раневые осложнения могут развиваться как после лапаротомических, так и после лапароскопических операций. Но ра­невые осложнения являются одними из наиболее частых осложнений после лапаротомических операций, а при лапа­роскопическом доступе встречаются довольно редко. В лю­бом случае, раневые инфекции, как правило, развиваются на третьи-пятые сутки после операции, симптомами являются эритема, болезненность при пальпации в области шва и, в ря­де случаев, появление гноевидного отделяемого из раны (на всем протяжении или локально). В патогенезе этого осложне­ния главную роль играет бактериальная контаминация (про­изошедшая во время операции или непосредственно после нее) флорой, характерной для кожных покровов. Крайне важ­но установить, какие именно слои поражены, потому что ра­невая инфекция, затрагивающая поверхностный слои кожи, может быть пролечена в амбулаторных условиях, тогда как экс­тенсивный целлюлит и некротизирующий фасциит почти все­гда требуют лечения в условиях стационара.

Частота раневых инфекций после лапароскопических опе­раций относительно низкая. Однако для лапароскопического доступа более характерно формирование гематомы в мягких тканях под раной. Это связано с нераспознанными ранениями сосудов при введении троакаров. Риск формирования гемато­мы выше, если вводится троакар большого диаметра 10 мм и не точно по средней линии. В большинстве случаев ослож­нение развивается через несколько часов после операции.

Как после лапароскопических, так и после лапаротоми­ческих операций возможно наличие отделяемого из раны. Если из послеоперационной раны, локализующейся в над­лобковой области, обильно выделяется жидкость, необходи­мо исключить ранение мочевого пузыря (так как этот сим­птом является наиболее ранним его проявлением). Ранение мочевого пузыря чаще встречается у пациенток, имеющих в

анамнезе лапаротомию, которая в ряде случаев приводит к смещению мочевого пузыря выше над лобковым симфизом. При повреждении кишечника в некоторых случаях форми­руется энтерокутанный свищ. Несостоятельность швов мо­жет проявиться появлением серозно-геморрагического вы­пота; в этой ситуации необходимо проверить целостность апоневроза. Наконец, появление отделяемого из раны может быть связано с формированием серомы (серозная жидкость в норме выделяется при заживлении раны). Тем не менее пе­ред установлением диагноза всегда необходимо исключать более тяжелые осложнения.

Наиболее часто пациентки, перенесшие гинекологические операции, предъявляют жалобы на боль в животе. В ряде слу­чаев причиной боли являются раневые осложнения (напри­мер, раневая инфекция или гематома). Отдельно стоит упомя­нуть формирование послеоперационных грыж После лапаро­скопических операций грыжи наблюдаются редко и только в пупочной области. Опубликованы данные о формировании грыж, содержащих участок кишки, если троакар большого диа­метра (> 10 мм) вводился не по средней линии, а латеральнее ее. Несомненно, грыжа развивается не вследствие дефекта апо­невроза (т. е. наблюдается грыжа, а не эвентрация), а в связи с перемещением участка кишечника через брюшину в перипе- ритонеальную область. Таким образом, патогенез грыж после лапароскопических операций отличается от такового после лапаротомий (для последних характерно наличие выпячива­ния, образования на передней брюшной стенке). Клинически при постлапароскопических грыжах могут наблюдаться схват­кообразные боли в животе, симптомы непроходимости кишеч­ника, но при физикальном осмотре характерные для грыжи изменения не определяются. При наличии болей в животе по­сле лапароскопических операций необходимо исключать гры­жи, хотя они встречаются редко. Возможны другие причины болей в животе, например кишечная непроходимость, ране­ние кишечника.

Осложнения, затрагивающие мочевые пути Боль в животе может отражать наличие патологии мочевых путей. Часто в течение первых 24 ч после операции пациент­ки отмечают задержку мочи (ишурию). При любых операци­ях ряд пациенток отмечают невозможность мочеиспускания после проведения наркоза. До настоящего времени ведут­ся дискуссии, что именно является причиной ишурии: дейст­вие анестетиков или невозможность расслабления мышц та­зового дна в связи с болевым синдромом. Вне зависимости от патогенеза этого состояния его необходимо заподозрить при появлении болей внизу живота и пальпации над лобком по средней линии образования.

В ряде случаев боль в послеоперационном периоде явля­ется симптомом инфекции мочевых путей. До проведения операции пациенткам катетеризируют мочевой пузырь, так как это позволяет снизить риск его ранения при введении троакаров. При лапароскопии в отличие от лапаротомий ка­тетер обычно не оставляют в мочевом пузыре в течение всей операции. В любом случае, даже при соблюдении правил асеп­тики при катетеризации увеличивается риск инфекций мо­чевых путей. В результате появляются симптомы цистита или пиелонефрита (даже если этих заболеваний у пациентки ра­нее не было).

Ранение мочеточника является осложнением, которое может наблюдаться после гистерэктомии или любой другой операции, при которой проводится диссекция и лигирова­ние сосудов боковой стенки таза (например, при аднексэктомии). В литературе встречаются данные о развитии этого осложнения после коагуляции очагов эндометриоза тазовой брюшины. Повреждения мочеточника (включая лигирова­ние, пересечение, частичную резекцию, термическое повре­ждение) клинически проявляются спустя несколько часов или дней после операции. При кратковременной госпита­лизации это осложнение диагностируется амбулаторной службой. Полная обструкция мочеточника с одной стороны проявляется выраженными болями в спине, лихорадкой. При пересечении мочеточника характерны перитонеальные сим­птомы, появление которых связано с излитием мочи в брюш­ную полость. При клинических проявлениях асцита или по­явлении водянистых выделений из половых путей после хи­рургического вмешательства на органах таза необходимо исключить ранение мочевого пузыря и мочеточника. Транс- перитонеальные термические поражения могут быть ослож­нением коагуляции очагов эндометриоза, клинические про­явления имеют сходство со случаями пересечения мочеточ­ника, но развитие картины происходит позже, после того как произойдет некроз тканей.

Внутрибрюшное кровотечение

Боль в животе после гинекологических операций может по­явиться в результате раневой инфекции или осложнений, затрагивающих мочевые пути. Однако она может свидетель­ствовать о наличии более опасных осложнений. Риск раз­вития осложнений при гинекологических операциях, вы­полненных лапаротомическим, лапароскопическим или вла­галищным доступом, растет с увеличением объема опера­ции. Нельзя сказать, что внутрибрюшное кровотечение яв­ляется наиболее частым осложнением, однако считается весьма опасным. Риск развития кровотечения в послеопе­рационном периоде существует при любой операции. Ма­нифестация осложнения обычно происходит в течение пер­вых 24 ч после вмешательства. В редких случаях симптомы кровотечения определяются через несколько дней. С точки зрения врача, работающего в отделении неотложной помо­щи, это осложнение чаще встречается у пациенток, перене­сших лапароскопические операции, так как они в большин­стве случаев выполняются амбулаторно. Появление крови в брюшной полости сопровождается положительными сим­птомами раздражения брюшины. Большинство пациенток обращаются с жалобами на боль в животе, возможны при­знаки нарушения сердечно-сосудистой системы. У других пациенток первыми признаками внутрибрюшного крово­течения являются головокружение или обморок. При мас­сивном внутрибрюшном кровотечении может отмечаться вздутие живота.

Инфекции культи влагалища

Наиболее частым осложнением после гистерэктомии и вла­галищных операциях является раневая инфекция. Неред­ко эти осложнения определяются у пациенток с лихорадкой в послеоперационном периоде, разрешающейся спонтанно или на фоне приема антибактериальных препаратов. Вяло­текущие инфекционные процессы могут перейти в абсцес­сы таза, целлюлит культи влагалища после гистерэктомии.

Характерными симптомами являются боль в животе, лихо­радка, патологические выделения из половых путей, вздутие живота (в связи с развитием динамической кишечной не­проходимости). Частота обращений с этими осложнениями в отделение неотложной помощи выше, если пациентка пе­ренесла влагалищную гистерэктомию с лапароскопической ассистенцией или без нее и была выписана через 24 ч пос­ле вмешательства. Осмотр влагалища в зеркалах после гис­терэктомии проводится как обычно. Разрыв культи влагали­ща встречается редко и при обычном осмотре в зеркалах произойти не может.

Ранение кишечника

Одним из наиболее опасных осложнений гинекологических операций является ранение кишечника. Ранение, произошедшее при лапаротомии, как правило, распознается интраопераци- онно, так как обзор операционного поля лучше. При лапаро­скопическом и влагалищном доступе своевременная диагно­стика ранения кишечника затруднена, осложнение распозна­ется после того, как развились вторичные симптомы. Кратков­ременность госпитализации после операции еще более услож­няет своевременное выявление ранений кишечника.

При влагалищной гистерэктомии брюшная полость ви­зуализируется очень плохо. Ранение кишечника может про­изойти при тупом разведении невизуализирующихся спаек между половыми органами и кишечником или при непред­намеренном рассечении стенки кишки, например при пере­сечении сосудистого пучка матки. Клинически ранения ки­шечника проявляются симптомами перитонита и кишечной непроходимости, развивающимися через несколько дней по­сле операции.

Существует несколько механизмов ранения толстой и тонкой кишки при лапароскопических операциях. Нерас­познанное ранение кишечника может произойти при вве­дении троакара. В связи с тем что при лапароскопиях час­то используются различные источники энергии (электро- когауляция, лазерокоагуляция), возможно термическое по­ражение стенки кишки. Обширные ранения кишечника (в отличие от небольших и минимальных), как правило, рас­познаются во время операции. Это связано, в первую оче­редь, с ограниченным обзором операционного поля. Мани­фестация клинической картины наблюдается через 1-3 дня после операции, т. е. тогда, когда пациентка уже оказывает­ся дома (в США большинство лапароскопических операций производится в амбулаторных условиях). Клинические сим­птомы перфорации толстой кишки при ранении ее стенки появляются в течение первых 24 ч с момента вмешательст­ва. Вследствие контаминации брюшной полости флорой толстой кишки развивается перитонит. При термическом повреждении кишки симптомы появляются через 1-5 и бо­лее дней, после образования некроза стенки и проникнове­ния содержимого кишечника в брюшную полость. Термиче­ское поражение чаще возникает, если при лапароскопии ис­пользуется монополярный коагулятор. Симптомы пораже­ния тонкой кишки выражены слабее, чем при поражении толстой. Вследствие истечения содержимого тонкого ки­шечника в брюшную полость дискомфортные ощущения, характерные для нормального послеоперационного пери­ода, постепенно усиливаются, возникают перитонеальные знаки, вздутие живота. В некоторых случаях симптомы вы­ражены незначительно, что затрудняет диагностику.

Патологические выделения и кровотечение из половых путей Еще одно осложнение после гинекологических операций - появление из половых путей патологических выделений, в том числе кровяных. После гистерэктомии возможны скуд­ные сукровичные выделения в течение первых 2-3 недель (в это время рассасываются швы культи влагалища). Причи­ной выраженного кровотечения в первые дни после гисте­рэктомии может быть соскальзывание шва с сосуда. При конизации шейки матки иссекается ее центральная часть, ге­мостаз осуществляется с помощью каутеризации и наложе­ния швов. У 10% пациенток после этой процедуры отмеча­ется выраженное кровотечение (обычно в первые 10 дней, максимально — через 6 недель). После реконструктивных операций на влагалище кровотечение может быть единст­венным симптомом гематомы.

Обильные патологические выделения из половых путей, особенно в сочетании с лихорадкой или болью, могут ука­зывать на развитие инфекционных осложнений. После ма­лых гинекологических операций, таких как выскабливание матки, лапароскопические операции на маточных трубах, возможно развитие эндометрита и цервицита. Клинически заболевания проявляются гноевидными выделениями из по­ловых путей, болезненностью при пальпации органов мало­го таза. При малых гинекологических операциях, проводи­мых влагалищным доступом, риск инфекционных осложне­ний мал, и профилактическое введение антибиотиков не тре­буется. Однако у пациенток с непролеченными инфекциями, передающимися половым путем, и бактериальным вагино- зом возможно развитие воспалительных заболеваний тазо­вых органов в течение первой недели после операции. Пос­ле гистерэктомии могут наблюдаться такие осложнения, как целлюлит или абсцесс культи влагалища. В более редких слу­чаях причиной появления патологических выделений из по­ловых путей является ранение кишечника с формировани­ем кишечно-влагалищного свища.