Важно выделять две группы пациенток: у одних на фоне атрофии отмечаются признаки воспалительного процесса, у других на фоне атрофических изменений симптомов воспаления нет, но пациентки предъявляют жалобы на сухость. В клинической практике выраженные симптомы атрофического кольпита встречаются редко, в большинстве случаев атрофические изменения слизистой протекают бессимптомно. На фоне снижения уровня эстрогенов эпителий слизистой влагалища истончается, в нем уменьшается содержание гликогена. Это, в свою очередь, приводит к снижению продукции молочной кислоты и повышению pH во влагалище. Изменения усугубляются увеличением количества неацидофильных палочковидных бактерий и исчезновением Lactobacillus. Данные процессы развиваются постепенно, но, несмотря на их наличие, каких-либо клинических проявлений, особенно при половом покое, нет.
Обычно пациентки предъявляют жалобы на болезненные ощущения во влагалище, диспареунию, в некоторых случаях — на появление выделений из половых путей, иногда — мажущих сукровичных. Жжение во влагалище, усиливающееся после полового акта, — самый частый симптом атрофического кольпита. При осмотре слизистая влагалища тонкая, диффузно эритематозная, в ряде случаев — с петехиальными или экхиматозными изменениями, складчатости слизистой нет. Одновременно могут отмечаться атрофические изменения вульвы. Если есть выделения, то они сукровичные, водянистые или густые, pH отделяемого варьирует от 5,5 до 7,0. При микроскопии нативного мазка выявляется увеличение количества полиморфноядерных лейкоцитов, эпителиальные клетки маленькие по размеру и имеют округлую форму. Форма и размер эпителиальных клеток объясняются тем, что незрелые клетки парабазального слоя не подвергаются действию эстрогенов. Лактобактерии замещаются смешанной флорой, в которой преобладают грамотрица- тельные палочки. Бактериологическое исследование у таких пациенток проводить необязательно.
Для лечения атрофического кольпита в отсутствие системных проявлений препараты эстрогенового ряда назначают место. На ночь во влагалище вводят половину или все содержимое одного аппликатора, длительность лечения — от 1 до 2 недель. Эффективен также системный прием конъюгированных эстрогенов (в режиме заместительной гормональной терапии) в дозе 0,625 мг в день.
Другие кольпиты неинфекционной этиологии
Достаточно часто пациентки обращаются к врачу в связи с наличием вульвовагинальных симптомов неинфекционной этиологии. Различий в симптомах при инфекционных и неинфекционных кольпитах нет. Нередко проявления неинфекционного кольпита расцениваются врачом как острый кандидозный кольпит, так как пациентки предъявляют жалобы на жжение, болезненность, раздражение ю влагалище, зуд, а также наличие выделений из половых путей. Неинфекционные кольпиты плохо изучены, в целом можно сказать, что нет даже точных данных относительно их частоты. Причинами неинфекционных кольпитов являются:
- различные раздражители, физические (например, прокладки-мини) или химические (например, повидон-йод, спермициды, местные противогрибковые препараты, мыло и гели);
- аллергены, ответственные за развитие острых и хронических реакций гиперчувствительности, в том числе контактного дерматита (например, латексные презервативы, антимикотические кремы). Список веществ, способных вызвать местную воспалительную реакцию, очень большой, и, по всей видимости, он будет еще расширяться. В зависимости от места контакта с веществом могут преобладать изменения со стороны влагалища или вульвы. В ряде случаев инфекционные и неинфекционные причины кольпита могут сосуществовать одновременно.
Неинфекционную этиологию кольпита следует заподозрить, если все возможные инфекции исключены, pH отделяемого из влагалища нормальное, при микроскопии в физиологическом растворе и КОН патологии не выявляется. Не стоит забывать, что грибковая флора выявляется у 20% здоровых женщин репродуктивного возраста, у которых нет каких-либо признаков кандидоза. Выявление у таких пациенток при посеве грибов приводит к постановке неправильного диагноза. Единственной возможностью установить роль Candida в этиологии кольпита является назначение антимикотических средств и оценка их эффективности.
При подозрении на наличие аллергической реакции или реакции на химический или физический раздражитель врач должен очень тщательно опросить пациентку, чтобы установить, что именно является причиной развития кольпита. В первую очередь исключают наиболее активные вещества, уточняют особенности полового поведения. Пациентке рекомендуют воздержаться от применения химических веществ и аллергенов (мыло, детергенты и т. д.). Лечение выраженных симптомов неинфекционного кольпита является сложным процессом. Местное применение кортикостероидов не показано, более того, часто использование стероидных кремов сопровождается жжением во влагалище. Избегание контакта с аллергеном или раздражающим веществом приводит к разрешению симптомов или улучшению клинической картины. Для уменьшения выраженности симптомов можно назначить сидячие ванночки с бикарбонатом натрия или антигистаминные средства (per os).
Рядом исследователей описан синдром гиперкислотности влагалища вследствие чрезмерного роста лактобактерий. После завершения курса антимикотических препаратов может отмечаться ребаунд-эффект, характеризуемый резким ростом лактобациллярной флоры. Предполагаемый синдром цитолити- ческого кольпита характеризуется наличием жжения, болезненности, раздражения во влагалище и диспареунии. Заболевание часто принимают за проявление вульвовагинального кандидоза. Подтверждается диагноз при микроскопии нативного мазка: в нем определяется большое количество лактобактерий, а также цитолиз плоскоклеточного эпителия.