Вульвовагинальный кандидоз

Эпидемиология

Достоверных сведений о ежегодной заболеваемости вульвова­гинальным кандидозом в США нет. В основном это связано с тем, что в отчетные данные заболевание нс входит. Согласно эпидемиологическим данным Великобритании, отмечается резкое увеличение заболеваемости вульвовагинальным канди­дозом (ВВК). В США грибы рода Candida являются второй по распространенности причиной кольпитов,

Согласно проведенным исследованиям, 75% женщин пе­ренесли, по крайней мере, один эпизод ВВК в репродуктивном возрасте, у 40-50% из них был рецидив. Небольшая попу­ляция женщин (вероятно, менее 5%) страдают от рецидивиру­ющего кандидозного вульвовагинита, плохо поддающегося ле­чению.

Данные выборочных обследований показали, что Candida выявляется у 20% здоровых женщин репродуктивного воз­раста, при отсутствии каких-либо признаков кандидоза. Осо­бенности течения бессимптомного инфицирования в насто­ящее время неизвестны, хотя, согласно исследованиям, про­веденным на животных и людях, можно предположить, что носительство может длиться несколько месяцев или даже лет. Выявлено несколько факторов, способствующих увеличению риска бессимптомного носительства Candida. Среди них бе­ременность (30-40%), применение оральных контрацепти­вов, некомпенсированный сахарный диабет и частое инфи­цирование возбудителями заболеваний, передающихся по­ловым путем (табл. 31-4). Тот факт, что Candida редко выяв­ляется у девочек в пременархе, низкая частота заболеваемо­сти в постменопаузальном возрасте и взаимосвязь между за­болеваемостью и приемом заместительной гормональной те­рапии свидетельствуют о том, что ВВК является гормональ­но-зависимым заболеванием.

Таблица 31-4. Факторы риска бессимптомного инфицирования Candida и кандидозного кольпита

Генетические

Антигены группы крови/ секреторный статус

Приобретенные

• Беременность
• Некомпенсированный сахарный диабет
• Высокое потребление рафинированного сахара Кортикостероиды/иммуносупрессивные препараты Антимикробная терапия ВИЧ-инфекция
• Заместительная гормональная терапия
• Вульварный дерматоз

Поведенческие(половые)

• Оральные контрацептивы
• Внутриматочный контрацептив
• Ноноксинол 9 (спермицид)
• Особенности полового поведения, связанные с высоким риском различных заболеваний
• Частое инфицирование возбудителями заболеваний, передающихся половым путем
• Практикование орально-генитального секса
• Частота половых актов

Патогенез

Возбудитель

От 85 до 90% выявляемых в мазках из влагалища грибов яв­ляются штаммами Candida albicans. На оставшуюся до­лю приходятся штаммы других видов, наиболее распро­страненными из них являются С. glabrata и С. tropicals. Иные виды Candida (не С. albicans), как правило, более ус­тойчивы к медикаментозной терапии. В настоящее время тигшровано более 200 штаммов С. albicans. Согласно дан­ным исследований, наличия тропизма каких-либо штам­мов к слизистой влагалища не отмечено. В последнее вре­мя возбудителями вульвовагинального кандидоза все чаще становятся виды Candida, отличные от С. albicans, особен­но С. glabrata.

При колонизации Candida слизистой влагалища в пер­вую очередь наблюдается адгезия грибов к эпителиальным клеткам. Штаммы С. albicans соединяются с эпителием в боль­шем количестве, чем штаммы других видов, что, по всей ви­димости, обусловливает более частое развитие кольпитов, вызванных С. albicans. Предполагается, что существуют ин­дивидуальные особенности, которые выражаются в разли­чии эффективности адгезии грибов к клеткам эпителия вла­галища. Однако при изучении in vitro взаимодействия Candida с клетками слизистой влагалища, полученных у жен­щин с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, увеличения адгезии или изменения кинетики грибов не от­мечалось.

Рост грибковой флоры приводит к дальнейшей колони­зации и инвазии вглубь тканей. Наличие факторов, усилива­ющих рост грибов (например, беременность, прием эстро­генов), приводит к клинической манифестации кольпита. Если же есть факторы, подавляющие рост грибов (особен­ности флоры влагалища, состояние местного клеточно-опо­средованного иммунитета), то клиники острого кольпита нет, а наблюдается бессимптомное носительство, которое может длиться несколько лет.

Candida проникает во влагалище из перианальной об­ласти. Эта гипотеза была подтверждена несколькими эпиде­миологическими и лабораторными исследованиями. Кандидозный кольпит встречается преимущественно у женщин ре­продуктивного возраста. Только в небольшом проценте слу­чаев возможно установить, какие именно факторы привели к появлению клинических симптомов кандидоза после бес­симптомного носительства.

Особенности макроорганизма

Во время беременности чувствительность слизистой вла­галища к различным патогенным микроорганизмам возрастает, что сопровождается увеличением частоты ко­лонизации влагалища патогенной флорой, увеличением заболеваемости кольпитами и снижением эффективности лечения. Заболеваемость максимальна в третьем тримест­ре, хотя симптомы кольпита Moiyr наблюдаться в течение всей беременности. Повышение концентрации гликогена в отделяемом из влагалища, высокие концентрации поло­вых гормонов обеспечивают доступность углерода для рас­тущих гиф грибов. В ряде исследований было показано, что частота колонизации влагалища грибами рода Candida увеличивается после приема пациентками оральных кон­трацептивов. Кроме того, частота колонизации выше у

женщин, страдающих сахарным диабетом, а некомпенси­рованный сахарный диабет является фактором, предрас­полагающим к появлению клинических симптомов коль­пита. Пациенткам с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом рекомендовалось проводить тест на толерант­ность к глюкозе, но частота патологических результатов оказалась низкой, а, кроме того, проведение исследования оказалось неоправданным у здоровых пациенток в пери- менопаузе.

Симптомы ВВК часто наблюдаются во время курса антибиотикотерапии или сразу после его завершения. В це­лом ни один из антибиотиков не лишен этого побочного эффекта, более часто кандидоз развивается после приема антибиотиков широкого спектра действия, таких как тет­рациклин, ампициллин и цефалоспорины. Это обусловле­но действием данных препаратов и на нормальную флору влагалища, обладающую протективными свойствами. На­личие нормальной флоры обеспечивает устойчивость сре­ды к колонизации и снижает рост Candida. Candida и Lactobacillus конкурируют между собой за питательные ве­щества, присутствие стеариновой кислоты ухудшает адге­зию Candida, а синтез бактериоцинов подавляет рост и про­лиферацию грибов.

К другим факторам риска кандидоза относят ношение облегающей, плохо проветриваемой одежды, нижнего белья из нейлона, так как это приводит к повышению влажности и температуры кожных покровов и слизистой в области про­межности. Контакт с химическими веществами, местные ал­лергические реакции, реакции гиперчувствительности так­же являются факторами, предрасполагающими к появлению симптомов кольпита (раздел, посвященный неинфекцион­ным формам кольпита, см. ниже).

Во время фазы бессимптомного носительства предста­вители рода Candida находятся преимущественно в нефи­ламентной форме, а их количество небольшое. Существует шаткое равновесие между Candida, резидентной флорой вла­галища и местными иммунными механизмами. Симптомы кольпита развиваются либо при увеличении вирулентности Candida, либо при снижении защитных реакций.

При инвазии грибных гиф в эпителиальные клетки це­лостность последней нарушается, развивается воспалитель­ная реакция. Пенетрация в ткани осуществляется с помо­щью протеаз и других гидролитических ферментов. В ре­зультате развивается воспалительная реакция: отек, эрите­ма слизистой, эксфолиация эпителиальных клеток влага­лища. Для вульвовагинального кандидоза характерно на­личие негомогенных выделений, в которых определяются конгломераты из элементов гифов и эпителиальных кле­ток влагалища с небольшим количеством полиморфноядерных лейкоцитов. Candida также могут быть причиной развития симптомов гиперчувствительности и аллергиче­ских реакций, особенно у пациенток с рецидивирующим идиопатическим вульвовагинальным кандидозом (см. ни­же раздел, касающийся неинфекцшнных кольпитов).

Развитие кандидоза ротовой полости и половых орга­нов коррелирует со снижением функций клеточного им­мунитета у пациентов с кахексией или иммуносупресси­ей, Наиболее очевидна эта взаимосвязь у пациентов с син­дромом приобретенного иммунодефицита, у которых раз­вивается хронический кандидоз слизистых и кожных по­кровов.