Трихомониаз

Патофизиология

Важнейшим при трихомониазе, несомненно, является подо­вой путь передачи инфекции. При исследовании отделяемо­го из уретры, Trichomonas vaginalis определяется у 30- 40% половых партнеров инфицированных пациенток, причем эти показатели резко снижаются в течение нескольких дней. У 70% мужчин трихомонады выявляются в течение 4Н ч по­сле полового акта с зараженной женщиной. Трихомониаз диагностируется у Н5% женщин, имеющих инфицированно­го партнера. В ряде исследований было продемонстрирова­но, что после пролечипания партнера эффективность лече­нии у их партнерш выше. У женщин с трихомониазом забо­леваемость гонореей выше, чем в целом в популяции; часто­та обеих инфекций напрямую коррелируете применением небарьерных методов контрацепции. Уменьшить заболева­емость может использование оральных кон­трацептивов, а также применение спермицидных препара­тов, например ноноксинола 9.

Тесты по дерматологии и венерологии.

Рецидивы трихомоииаза встречаются часто, что свиде­тельствует об отсутствии развития стойкого иммунитета, ТЫ не менее иммунный ответ на заражение lYicbomonas все-та- ки развивается, свидетельством чему является наличие в крови антител в низком титре. В связи с этим серологические методы диагностики трихомониаза не применяются. Клини­чески важнейшая иммунная реакция опосредована через по­лиморфноядерные лейкоциты, которые мигрируют в ответ на выброс трихомонадами хемоаттрактантов. Именно ПЯЛ ответственны за элиминацию Т. vaginalis. Механизм разви­тия заболевания при инфицировании трихомонадами оста­ется неясным. Существует предположение, что Т. vaginalis благодаря цитотоксическому действию разрушают эпители­альные клетки при непосредственном контакте с ними. Па­тологические процессы охватывают исключительно клетки плоского эпителия и не затрагивают цилиндрический. У боль­шинства пациенток возбудитель определяется в железах Ски­на, уретре и в моче, полученной при катетеризации мочево­го пузыря.

Клиническая картина

Инфицирование трихомонадами может протекать с различ­ной клинической картиной, начиная с бессимптомного носи- тельства и заканчивая острыми, выраженными воспалитель­ными проявлениями. Приблизительно в трети случаев бессим­птомного течения на протяжении 6 месяцев развивается кли­нически выраженная картина заболевания.

До 50-70% пациенток с трихомониазом предъявляют жа­лобы на выделения из половых путей. Не всегда выделения имеют неприятный, резкий запах [9, 10]. Около 25-50% отмечают зуд, зачастую очень выраженный. Причиной обра­щения к врачу половины заболевших является диспареуния. К прочим симптомам, часто встречающимся при трихомониазе. относятся жжение во влагалище, дизурия и реже — нали­чие внезапных частых болезненных позывов к мочеиспуска­нию. Боль внизу живота отмечали менее 10% пациенток, на­личие этого симптома должно заставить врача исключить сопутствующий сальпингит иной этиологии. Симптомы трихо­мониаза возникают, как правило, во время менструации или сразу после ее окончания. Длительность инкубационного пе­риода является спорным вопросом и составляет, по данным различных авторов, от 3 до 28 дней.

При физикальном осмотре в зависимости от тяжести те­чения заболевания возможно выявление различных призна­ков и симптомов. Изменений со стороны вульвы может не быть, но при тяжелом течении обычно отмечается диффузная эри­тема (в 10-33%) и наличие обильных (профузных) выделений из влагалища. При тяжелом течении заболевания также возможен отек половых губ. Типичные выделения при трихомониазе — обильные, желтовато-зеленые, пенистые, однако встречаются не так часто. В 75% случаев выделения имеют се­рый цвет, а такой признак, как пенистость, встречается редко и более характерен для бактериального вагиноза.

Стенки влагалища эритематозно изменены, в тяжелых слу­чаях отмечается зернистость. Точечные геморрагии (макуляр­ный кольпит) на шейке матки обусловливают появление сим­птома "клубничной" шейки матки. При осмотре невооружен­ным взглядом этот симптом выявляется всего лишь у 1-2% за­болевших, при проведении кольпоскопии — у 45%.

Течение трихомониаза во время беременности не отли­чается от классического, но сопровождается повышением риска преждевременного излитая околоплодных вод и пре­ждевременных родов. Также показано, что инфицирование трихомонадами приводил к повышению риска передачи ВИЧ- инфекции.

Диагностика

Ни один из клинических признаков трихомониаза не обла­дает такой специфичностью, чтобы диагноз можно было по­ставить исключительно на основе данных осмотра, жалоб или анамнеза [9, 10]. Для поставки диагноза необходимо выявле­ние возбудителя, Trichomonas vaginalis. Значение pH влага­лищного отделяемого значительно выше, чем в норме (прак­тически всегда выше 5,0, в некоторых случаях — выше 6,0). При микроскопическом исследовании отделяемого в физио­логическом растворе определяется большое количество по-лиморфноядерных лейкоцитов, однако отсутствие ПЯЛ не ис­ключает диагноз трихомониаза. Возбудители при микроско­пическом исследовании имеют овоидную форму, их размер несколько превышает размер ПЯЛ. Отличительным призна­ком Trichomonas vaginalis является подвижность микроорга­низма. В нативном препарате возбудитель выявляется всего лишь в 40-80%. Микроскопия препарата, окрашенного по фа- му, обладает низкой информативностью, так как не позволя­ет различать ПЯЛ и неподвижные трихомонады. Использова­ние окраски по Романовскому-Гймза, акридинового оранже­вого, других красителей не является более эффективным, чем проведение микроскопии в физиологическом растворе. Нес­мотря на то, что визуализация трихомонад юзможна при ок­раске отделяемого по Папаниколау, чувствительность этого метода по сравнению с микроскопией в физиологическом растворе составляет 60-70%; ложноположительные результа­ты встречаются редко.

В клинической практике используется несколько модифи­каций культурального метода исследования, их показатели сравнимы между собой. При посеве на среду Диамонда (Diamond’s) инкубация проводится в анаэробных условиях, рост, как правило, отмечается в течение первых 48 ч. Культу­ральный метод в настоящее время считается наиболее чувст­вительным методом исследования при диагностике трихомо­ниаза (чувствительность составляет 95%). Бактериальный по­сев должен проводиться у всех пациенток с кольпитом при вы­соком значении pH отделяемого из влагалища, большом коли­честве ПЯЛ, отсутствии подвижных форм трихомонад и нали­чии «ключевых клеток». Возможности ПЦР-диагностики при трихомониазе в настоящее время исследуются.

Лечение

Основной группой препаратов, назначаемых при трихомони­азе, являются производные 5-нитроимидазола — метронидазол, тинидазол и орнидазол. Эффективность этих препаратов практически одинаковая. В США доступен только метронидазол. В связи с частым инфицированием уретры, периуретральных желез (которые впоследствии могут быть источником эн­догенной реинфекции) местному лечению предпочитают си­стемное, с назначением энтеральных форм препаратов.

Наиболее распространенной схемой является назначение метронидазола по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Эф­фективность составляет 95%. Сравнимой эффективностью (80-82%) обладает однократное назначение метронидазола per os в дозе 2 г. При одновременном лечении полового парт­нера эффективность увеличивается и составляет более 90%. Преимуществом однократного применения препарата являет­ся лучшая переносимость лечения пациенткой, более низкая суммарная доза медикамента, укорочение периода, в течение которого нельзя принимать алкоголь, и возможное уменьше­ние клинических проявлений кандидозного кольпита (примикст-инфекции). Недостатком этой схемы лечения является необходимость проведения одновременного лечения полово­го партнера.

Большинство штаммов Т. vaginalis высокочувствитель­ны к метронидазолу в минимальных концентрациях (I мкг/мл). Если однократное применение метронидазола нс дало выраженного клинического эффекта, пациентам про­водят стандартный 7-дневный курс. В ряде случаев при про­ведении повторных курсов отмечается отсутствие эффекта от проводимой терапии, даже если одновременно проводи­лось лечение полового партнера. Если вероятность реинфи­цирования исключена, то отсутствие эффекта можно объяс­нить инфицированием штаммами, резистентными к метро­нидазолу. Доказать эту гипотезу можно, основываясь на дан­ных бактериального посева и чувствительности флоры к ме­тронидазолу. В подобных случаях курс лечения более про­должительный. дозы препарата увеличиваются. Метронида- зол назначают per os в максимальных безопасных дозах — от 2 до 4 г/день в течение 10-14 дней. В редких случаях по­казано внутривенное введение метронидазола в дозе 2-4 г в сутки под тщательным мониторингом наличия токсиче­ских эффектов препарата.

Удовлетворительный эффект отмечается и при лечении трихомониаза энтеральными формами тинидазола. Однако в США в настоящее время этот препарат недоступен, также не­известны оптимальные дозы. В большинстве проведенных ис­следований использовались высокие дозы препарата (1-4 г в сутки) в течение 14 дней. В редких случаях при отсутст­вии эффекта от производных нитроимидазола возможно про­ведение местного лечения парамомицином.

К побочным действиям метронидазола относят появление неприятного металлического вкуса во рту, тошноту (10%), транзиторную нейтропению (7,5%) и развитие дисульфирам-подобного эффекта при приеме алкоголя. С осторожностью на­значают производные 5-нитроимидазола пациентам, получа­ющим варфарин. Риск развития нейтропении и перифериче­ской нейропатии выше при проведении кратковременной те­рапии препаратами в высоких дозах. В экспериментальных исследованиях было обнаружено мутагенное действие метро­нидазола на некоторые виды бактерий, что свидетельствует о возможном канцерогенном потенциале. Но в клинических ис­следованиях увеличения частоты смертности от злокачествен­ных онкологических заболеваний у лиц, принимавших метронидазол, обнаружено не было. Таким образом, для челове­ка, кратковременно принимающего препарат в высоких дозах, риск развития этих осложнений крайне низкий. Суперинфек­ция штаммами Candida встречается достаточно часто.

Трихомониаз во время беременности также лечат с помо­щью энтеральных форм метронидазола. Препарат легко про­никает через плацентарный барьер, и в связи с возможной те­ратогенной активностью некоторые исследователи не реко­мендуют назначать его в первом триместре. Широко исполь­зоваться у беременных пациенток стал метронидазол не так давно. В настоящее время нет свидетельств тому, что он может каким-либо образом повлиять на плод при приеме в любом сроке беременности. Местное лечение клотримазолом или же­ле с поливидон-йодом может быть более предпочтительно для пациентки, однако данных об эффективности этих методов не так много. Лечение бессимптомных форм трихомониаза не показано, так как оно не только не снижает, но даже увели­чивает риск преждевременных родов.