Кольпиты

Основные положения

• Жалобы на вульвовагинальные симптомы в кли­нической практике встречаются часто, но не яв­ляются специфичными. Ни диагноз, который па­циентка поставила сама себе, ни диагноз, поста­вленный врачом на основе данных осмотра, недо­стоверны без подтверждения лабораторными ме­тодами исследования.
• Вульвовагинальные симптомы, с которыми па­циентка обращается в отделение неотложной по­мощи, могут иметь как неинфекционную, так и инфекционную этиологию.
• Для неосложненного течения бактериального ва- гиноза наличие симптомов воспаления преддве­рия влагалища и вульвы нехарактерно.
• В настоящее время бактериальный вагиноз (БВ) не рассматривается исключительно как измене­ние флоры влагалища, сопровождающееся не­приятным запахом и причиняющее неудобство пациентке. Показано, что БВ может быть причи­ной различных тяжелых акушерских и гинеколо­гических заболеваний, при его наличии повыша­ется риск передачи ВИЧ.
• Устойчивые к типичным препаратам трихомона- ды, к счастью, наблюдаются редко. Эффектив­ным методом лечения в этом случае является на­значение тинидазола per os или влагалищно.
• Зуд во влагалище является характерным симпто­мом кандидоза, но может быть обусловлен и не­инфекционными заболеваниями, например кон­тактным дерматитом или аллергией.

Вульвовагинальные жалобы в клинической практике встре­чаются чрезвычайно часто. Ежегодно по этой причине к гинекологам обращаются миллионы пациенток, в США жа­лобы на выделения из половых путей входят в список 25 жалоб, с которыми наиболее часто пациенты обращаются к врачу общей практики. Показано, что более 25% жен­щин посещают врача-венеролога. Не у всех пациенток, предъявляющих подобные жалобы, выявляются кольпиты. Тем не менее примерно 40% имеют кольпит той или иной этиологии.

Изучите вопросы к тестированию для акушеров на категорию.

У более 40 млн граждан США отсутствует полис меди­цинского страхования, миллионы потенциальных пациен­тов не имеют возможности регулярно обращаться к врачу общей практики. Все это приводит к тому, что ежегодно не­сколько миллионов пациенток обращаются в отделение не­отложной помощи. Причины обращения можно разделить на две категории: одни пациентки могут обращаться в от­деление неотложной помощи в связи с выраженностью кли­нических проявлений заболевания, что делает невозмож­ным обращение к врачу общей практики. У другой группы пациентов симптомы заболевания выражены менее остро, но они предпочитают обратиться именно в отделение не­отложной помощи.

Можно сказать, что кольпиты характеризуются нулевой смертностью, показанием к госпитализации они не являют­ся. В связи с этим существует тенденция, при которой коль­питы рассматриваются как не заслуживающие большого вни­мания заболевания. Это проявляется тем, что диагноз ста­вится на основе жалоб, без адекватного осмотра. Правильно поставленный диагноз является основой лечения, поэтому во всех случаях физикальный осмотр должен проводиться тщательно.

Основной ошибкой современных медицинских учебни­ков является то, что они ставят знак равенства между вуль­вовагинальными симптомами и кольпитом. Также существу­ет тенденция восприятия кольпита как заболевания исклю­чительно инфекционной этиологии. Среди кольпитов ин­фекционной этиологии наиболее часто встречаются следу­ющие нозологии: бактериальный вагиноз (БВ), вульвоваги­нальный кандидоз (ВВК) и трихомониаз. Эти три заболева­ния составляют более 90% всех инфекционных кольпитов. В настоящей главе делается упор на том, что всех пациенток следует тщательно осматривать и обследо­вать. В большинстве учебников речь идет исключительно о кандидозном кольпите, бактериальном вагинозе и трихомо- ниазе. Доступность безрецептурных форм антимикотиче­ских препаратов и их широкое применение населением при­вели к тому, что кандидозный кольпит стало сложнее диаг­ностировать. Интересные данные были получены в одном из исследований: только у 33% пациенток, самостоятельно принимающих безрецептурные антимикотики, реально обнаружился кандидозный кольпит.

Этот вопрос также рассматривается в главах, посвящен­ных вопросам инфекций, передающихся половым путем, и заболеваниям вульвы.

Тактика ведения пациенток с вагинальными симптомами

Симптомами кольпита являются выделения из влагалища, зуд. В зависимости от тяжести течения заболевания возмож­но наличие других инфекционно-воспалительных измене­ний влагалища, его преддверия и вульвы (табл. 31-2). Таки­ми симптомами являются болезненность, дискомфорт, раз­дражение кожи и слизистой, дизурия и диспареуния. Зачаcтую врачи не задают вопрос о связи симптомов с половой жизнью, и вследствие этого им не удается собрать ценную информацию, касающуюся длительности и причин заболе­вания. Половой акт является как бы «стрессовым тестом*, позволяющим определить наличие, локализацию и выра­женность воспалительного процесса во влагалище и его преддверии.

Сбор анамнеза должен проводиться тщательна у паци­ентки необходимо выяснить, какие именно симптомы забо­левания выражены, когда они появились впервые, проводи­лось ли какое-либо лечение, если да, то с каким эффектом Собирают анамнез половой жизни, куда обязательно вносят данные о давности смены полового партнера Отдельно опи­сывают характер выделений из влагалища: цвет, консистенцию, а также (что особенно важно) наличие запаха. При вуль­вовагинальном кандидозе выделения не имеют запаха, или он выражен очень слабо, пациентки характеризуют его как неприятный. Бактериальный вагиноз и трихомониаз хара­ктеризуется выделениями с резким отвратительным запа­хом, усиливающимся после полового акта без презерватива.

Таблица 31-2. Диагностические критерии инфекционных кольпитов

Проводится тщательный осмотр и пальпация (ватным тампоном) наружных половых органов и преддверия влага­лища. Очень часто врачи не осматривают преддверие влагалища, в связи с чем диагноз вульвита (вульварная вестибулодиния, вестибулит) ставится очень редко. При осмотре в зер­калах необходимо обратить внимание на наличие эритемы, отека, язвенных поражений, петехий или атрофии слизи­стой оболочки, присутствие выделений В описании выделе­ний необходимо отметить количество, цвет и консистенцию. В завершение осмотра проводят бимануальное исследова­ние.

Причиной появления выделений во влагалище может быть слизисто-гнойный цервицит или эндометрит. В связи с этим у всех пациенток, предъявляющих жалобы на появ­ление выделений, необходимо тщательно осмотреть шейку матки. Если этиологическим фактором цервицита является Neisseria gonorrboeae или Chlamydia trachomatis, то харак­терно наличие желтоватых выделений из цервикального ка­нала. Для точного определения цвета отделяемого его заби­рают белым ватным тампоном. Шейка матки часто отечная, рыхлая и легко кровоточит при дотрагивании. Слизисто- гнойный цервицит необходимо дифференцировать от цер­вицита, вызванного вирусом простого герпеса, инфекцион­ного кольпита и эрозии шейки матки. При эрозии шейки матки нет слизисто-гнойного отделяемого, а при микроско­пическом исследовании выделений определяется большое число полиморфноядерных лейкоцитов.

После осмотра со стенки влагалища в средней трети с помощью зонда забирается отделяемое для определения его pH, Анализ отделяемого также необходим для прове­дения микроскопии в физиологическом растворе и 10% КОН. Забор материала для проведения посева, как прави­ло, нс проводится. Дополнительно отделяемое исследуют с помощью аминного теста (с 10% КОН). При наличии сим­птомов цервицита отделяемое из цервикального капала исследуют па С. trachomatis, N. gonorrboeae и вирус про­стого герпеса.

У большинства пациенток правильный диагноз ставит­ся на основе данных анамнеза, физикальпого осмотра и вы шеиерсчисленных лабораторных экс пресс-исследований. В небольшом проценте случаев первичный диагноз не под­тверждается и пересматриваетс я через несколько дней при получении результатов дополнительных исследований, в частности бактериального посева. Каждый из перечис­ленных лабораторных методов исследовании характеризу­ется своими показателями чувствительности и специфич­ности, которые зависят от качества работы лаборатории в конкретной клинике. Ниже дается подробное описание каждого метода. И все же в большинстве случаев правиль­ный диагноз может быть поставлен в течение нескольких минут, если использовать стандартные подходы к диагно­стике. И тот факт; что пациентка может об­ратиться с жалобами, требующими экстренного лечения, не должен менять установленные принципы. Также врач должен понимать, что приведенная методика применима только для диагностики бактериального вагиноза, трихо- мониаза и вульвовагинального кандидоза. У многих женщин кольпит вызван не этими тремя, наиболее распростра­ненными, инфекциями. Если специфичная флора не выяв­лена, то врач не должен рутинно назначать антибактери­альную терапию, так как в арсенале имеется ряд паллиатив­ных, неспецифичных методов лечения, Тем не менее вра­чи зачастую полагаются на эффект антимикробных препа­ратов (а иногда и нескольких), выбранных эмпирически. Нередка ситуация, когда дифференциальная диагностика проводится между небольшим числом заболеваний. 

Таблица 31 -3. Наиболее распространенные ошибки в диагностике и лечении кольпитов.

• Диагноз ставится без осмотра пациентки (консультация по телефону)
• Настоящий диагноз ставится на основе предыдущих эпизодов заболевания
• Пациентку опрашивают, но не осматривают
• Бимануальный осмотр проводится, но не проводится осмотр в зеркалах
• Осмотр в зеркалах проводится, но не проводятся лабораторные исследования
• Недостаточно внимательно осматривается преддверие влагалища, не ставится диагноз вестибулита
• Дифференциальный диагноз проводится исключительно между бактериальным вагинозом, трихомониазом и вульвовагинальным кандидозом
• Предположение, что выявление Gardnerella vaginalis в посеве подразумевает диагноз бактериального вагиноза
• Назначение лечения при выявлении Escherichia coli, энтерококков и других представителей нормальной флоры влагалища
• Постановка диагноза на основе результатов мазка, окрашенного по Папаниколау
• Одновременное использование нескольких стандартных препаратов
• Назначение терапии проводится на основе статистических данных относительно эффективности препарата и на основе своего опыта
• Назначение местных глюкокортикоидов при любых вульварных симптомах
• Непонимание того, что местная терапия в ряде случаев приводит к усилению выраженности симптомов