Воспалительные заболевания органов таза

Воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ) —клини­ческий синдром, основой которого являются инфекционные заболевания верхних отделов женской половой системы. Под термином ВЗОТ понимают эндометрит, сальпингит, пеяьвио- перитонит, тубоовариальный абсцесс, а также любую комби­нацию этих заболеваний. Воспалительные заболевания органов таза — наиболее частая причина госпитализации жен­щин репродуктивного возраста. Согласно данным Националь­ного отчета по выпискам из стационара (National Hospital Discharge Survey), в период с 1988 по 1990 г. частота госпита­лизации пациенток в возрасте 15-28 лет с воспалительными заболеваниями органов таза составила 49,3 на 10 000. Часто­та варьировала от 31,4 до 48,6 в возрастных группах 15 -19 и 25-29 лет соответственно. При определении частоты госпи­тализаций лиц неевропеоидных рас, выяснилось, что она со­ставила 75,5 на 10 000 женщин (от 58,3 до 88,8 в возрастных группах 15-19 и 25-29 лет соответственно). Более 40% паци­енток, у которых диагностированы ВЗОТ, относятся к возрас­тной группе 15-24 года, у более 50% в анамнезе нет беремен­ности. Трети всех пациенток, госпитализированных с подоб­ным диагнозом, было проведено хирургическое лечение, при­чем у трети прооперированных была выполнена гистерэкто­мия. Среди пациенток, госпитализированных с различны­ми хроническими ВЗОТ, 90% выполнено оперативное вмеша­тельство. К осложнениям ВЗОТ относят рецидивы заболе­ваний, спаечный процесс в малом тазу, образование тубоовариального абсцесса (ГОА), хроническую тазовую боль, беспло­дие и внематочную беременность (см. табл. 29-2). Ежегодно потери, связанные с ВЗОТ, в США составляют, по разным оцен­кам, от 800 млн до 3 млрд долларов.

Патофизиология и микробиология Наиболее часто причиной развития ВЗОТ является инфици­рование возбудителями инфекций, передающихся половым путем (например, Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrohoeae). Распространение патогенных микроорганизмов из вла­галища и канала шейки матки вверх приводит к инфицированию верхних отделов репродуктивного тракта. Реже встречаются иные пути: контактный (на фоне острого аппендицита или дивертикулита), гематогенная диссеминация (например, при туберкулезе). Возможно ятрогенное внутриматочное рас­пространение возбудителя при выскабливании матки, выпол­нении аборта или введении внутриматочного контрацептива. Бактерии повреждают реснитчатый эпителий маточных труб, внедряются в слизистую. В результате воспалительного про­цесса появляются спайки внутри просвета трубы, что может привести к окклюзии или формированию слепо замкнутых образований.

Таблица 29-2. Осложнения воспалительных заболева­ний тазовых органов

Осложнения        Частота возникновения

• Бесплодие  20-25%
• Хроническая тазовая боль/диспареуния  15-20%
• Внематочная беременность  6-10%
• Тубоовариальный  2-5% (от числа пациенток, абсцесс которым потребовалась госпитализация)
• Потребность в хирургическом лечении  15%
• Прочее  25%

Существует взаимосвязь между началом заболевания и днем менструального цикла. У 66-75% пациенток начало за­болевания приходится на менструацию или раннюю фолли­кулярную фазу. Скорее всего, это объясняется изменениями в цервикальной слизи, которые происходят во время менстру­ации, что повышает вероятность проникновения микроорга­низмов в полость матки.

Диагностика

Диагностика ВЗОТ достаточно сложна. Клиническая карти­на, выраженность симптомов сильно варьируют. Не сущест­вует данных анамнеза, осмотра или данных лабораторных исследований, которые бы обладали и специфичностью, и высокой чувствительностью. Наиболее часто пациент­ки, у которых в ходе лапароскопии диагноз был подтвер­жден, предъявляют жалобы на боль внизу живота (94%), уси­ление выделений из половых путей (55%), лихорадку и/или озноб (41%), нерегулярные менструации (35%) и симптомы инфекции мочевых путей или желудочно-кишечного трак­та (19% и 10% соответственно). При объективном осмотре у таких пациенток выявлялась болезненность придатков мат­ки при пальпации (91%), видимые изменения выделений из половых путей (64%), лихорадка (у трети пациенток). Та­кие жалобы могут быть признаками других заболеваний (ост­рого аппендицита, эндометриоза, разрыва кисты яичника), а также наблюдаться при отсутствии каких-либо патологи­ческих процессов органов таза. Таким образом, эти симпто­мы обладают низкой специфичностью и низкой положи­тельной предиктивной ценностью. У 20-25% пациенток, ко­торым диагноз ВЗОТ ставится на основе клинической кар­тины, при лапароскопии не выявляется патологии со сторо­ны органов таза, еще у 10-15% определяются иные причи­ны болей внизу живота. Перечень заболеваний, протекаю­щих с подобными симптомами, приведен в табл. 29-3.

Точность поставленного диагноза часто зависит от дан­ных эпидемиологического анамнеза и клинической картины. Вероятность ВЗОТ выше у сексуально активных пациенток, подростков, лиц, наблюдающихся у венеролога, при наличии в анамнезе ВЗОТ, у принадлежащих к социоэкономической группе с высокой частотой встречаемости гонореи и хламидиоза. К другим факторам риска ВЗОТ относят использо­вание спринцевания в качестве контрацептивного метода, ба­ктериальный вагиноз, недавнее введение внутриматочного контрацептива или иные внутри маточные манипуляции (на­пример, выскабливание матки), ранняя фолликулярная фаза менструального цикла или менструация. Перечень факто­ров риска воспалительных забелена нтш тазовых органов, при­веден в табл. 29-4.

Таблица 29 3. Дифференциальная диагностика при острых воспалительных заболеваниях органов таза

• Перекрут придатков (в том числе при новообразованиях яичника)
• Острый аппендицит Дивертикулит
• Внематочная беременность
• Эндометриоз
• Гастроэнтерит
• Инфекционно-воспалительные заболевания нижних отделов полового тракта (цервицит)
• Отсутствие патологии тазовых органов (20-25%)
• Разрыв капсулы кисты яичника (овуляторная боль.
• кровоизлияние в капсулу кисты желтого тела) Инфицированный аборт
• Заболевания мочевых путей (пиелонефрит, конкремент в нижнем отделе мочеточника)

Поставить диагноз, основываясь на клинической картине, сложно, так как положительная предиктивная ценность сим­птомов чуть выше 65% (стандартом считаются данные лапаро­скопии). Центрами по контролю и профилактике заболе­ваний (Centers for Disease Control and Prevent*) разработано руководство по диагностике ВЗОТ. Несвоевременные по­становка диагноза и начало лечения приводят к развитию из­менений в маточных трубах поэтому целью данного руковод­ства было определение диагностических критериев, характе­ризующихся максимальной чувствительностью Критерии (табл. 29-5) были отобраны так, что специфичность и, следователь­но, положительная предиктивная ценность их не были макси­мальными. В связи с этим при использовании этих критериев повышается риск гипердиагностики, но, в свою очередь, максимальное количество женщин, нуждающихся в лечении.

Таблица 29-4. Факторы риска воспалительных заболеваний органов таза

• Наличие эпизодов ВЗОТ в анамнезе
• Наличие более 2 половых партнеров в течение последних 30 дней
• Возможность заражения гонореей или хламидиозом
• Недавнее введение внутриматочного контрацептиве (не более 4 месяцев назад) или использование ВМК при наличии нескольких половых партнеров
• Сексуально активные подростки
• Использование спринцевания в качестве метода контрацепции

Понимая это, врач должен четко оценивать м социаль­ное значение приведенных диагностических кргттермеш. при мерно в трети случаев диагноз неточен. Правильным будет сообщить пациентке (или пире) о возможности постановки не точного диагноза. Наличие в анамнезе ВЗОТ является факто­ром риска рецидив! грования этих заболеваний. Однако нс сто­ит автоматически ставить диагноз ВЭСУГ, если пациентка с таким заболеванием в анамнезе обращается к врачу с жалобами на боли внизу живота. Существует целый ряд заболеваний, проте­кающих с такими проявлениями: эндометриоз, адеиомиш, ки­сты яичников. В подобных случаях в обязательном порядке происходит забор отделяемого из цервикального канала для опреде­ления С trachomatis и N. gonorrhoecie. При выявлении этих воз­будителей с пациентками оговариваются вопросы возможной передачи инфекции при половых контактах. Пациентку с ВЗОТ важно проинформировать о возможном инфицировании воз­будителями заболеваний, передающихся половым путем, необ­ходимости обследования и лечения половых партнеров, необ­ходимости использования презерватива при половых кон гак гах до получении! данных анализов. Пациенткам также реко­мендуется пройти обследования на другие ИПШ1 (ВИЧ, сифи­лис, гепатит В). У пациенток, инфицированных ВИЧ, антибактериальная терапия менее эффективна и им требуется опера­тивное лечение.

Таблица 29-5. Диагностические критерии воспалительных заболеваний органов таза

• Эмпирическое лечение ВЗОТ необходимо назначить сексуально активным молодым женщинам и пациенткам, у которых выявляются факторы риска ВЗОТ, если выявляются следующие минимальные критерии и нет признаков других заболеваний Боль внизу живота
• Болезненность придатков при пальпации Болезненность при тракциях за шейку матки
• Дополнительные критерии (увеличивают специфичность)
• Температура тела выше 38 'С
• Патологические выделения из влагалища или цервикального канала Увеличение СОЭ
• Увеличение концентрации С-реактивного белка
• Рост N. gonorrhoeae или С. trachomatis при посеве отделяемого их цервикального канала
• Критерии, обладающие максимальной специфичностью Картина эндометрита при исследовании биоптата эндометрия
• При трансвагинальном УЗИ: маточные трубы утолщены, с жидкостными включениями, возможно наличие свободной жидкости в полости таза, тубоовариального образования. Тубоовариальное образование может визуализироваться при магнитно-резонансном исследовании, хотя это исследование не используется широко при первичной диагностике ВЗОТ Данные лапароскопии, характерные для ВЗОТ

Данные физикального осмотра пациенток с ВЗОТ отли­чаются разнообразием. Лихорадка отмечается только у трети больных. Состояние стабильное (исключением является раз­рыв тубоовариального абсцесса), относительно часто наблю­дается умеренная тахикардия. В подавляющем большинстве случаев пациентки отмечают наличие болей внизу живота, вы­раженность болевого синдрома колеблется от умеренной до значительной. Признаки вовлечения в воспалительный про­цесс брюшины (непроизвольное защитное напряжение мышц живота, перитонеальные симптомы) могут определяться при попадании гноя в брюшную полость — одном из осложнений ВЗОТ. Однако при наличии подобных симптомов необходи­мо исключить и другие заболевания, такие как острый перфо­ративный аппендицит и тубоовариальный абсцесс. Лихорад­ка, боль внизу живота, положительные симптомы раздраже­ния брюшины у пациентки с нестабильными витальными по­казателями (тахикардия, гипотензия, тахипноэ) являются при­знаками, заставляющими заподозрить разрыв тубовариального абсцесса — заболевания, требующего экстренного хирур­гического вмешательства.

При осмотре в зеркалах определяется шейка матки с при­знаками воспаления, из цервикального канала — слизисто­гнойные выделения. Отсутствие этих симптомов не исклю­чает диагноз ВЗОТ. В подавляющем большинстве случаев от­мечается болезненность придатков матки (билатеральная) при пальпации и шейки матки при тракциях. Выраженность болевого синдрома различна. Определение болезненности при тракциях за шейку матки следует проводить аккуратно, так как резкое смещение шейки матки болезненно даже у здоровых женщин. При ВЗОТ болезненность при тракциях за шейку матки обусловливается растяжением воспаленных тканей параметрия, маточных труб, широкой связки матки. Для определения этого симптома достаточно сместить шей­ку матки латерально на 2-3 см. Адекватное исследование придатков матки может быть затруднено вследствие выра­женного болевого синдрома, сопровождающего исследова­ние. Если по этой причине исследование провести не удает­ся или определяются какие-либо образования, выполняют УЗИ органов таза (см. ниже раздел о применении инстру­ментальных методов исследования). Клинические критерии ВЗОТ приведены в табл. 29-5, но золотым стандартом в ди­агностике этих заболеваний является лапароскопия. Харак­терными признаками ВЗОТ являются отек, эритема маточ­ных труб, наличие гнойного экссудата. Обычно лапароско­пию проводят пациенткам с неясным диагнозом, для выяв­ления показаний к проведению хирургического вмешатель­ства (например, при дифференциальной диагностике меж­ду ВЗОТ и острым аппендицитом, перекрутом придатков). Но данные лапароскопии тоже не позволяют в 100% случа­ев поставить диагноз: из-за затруднений диагностики эндо­метриоза и невозможности выявить незначительные воспа­лительные изменения маточных труб.

При диагностике ВЗОТ необходимости в проведении лабораторной диагностики нет (за исключением посева от­деляемого из цервикального канала на N. gonorrhoeae и С. trachomatis), тем не менее применение дополнительных методов исследования позволяет повысить специфичность диагноза (и, таким образом, повысить положительную пре­диктивную ценность). Обязательно проводится посев от­деляемого из цервикального канала на N. gonorrhoeae и С. trachomatis, возможно определение наличия возбудителей другими методами. При постановке диагноза информатив­ны следующие лабораторные анализы: клинический ана­лиз крови (количество лейкоцитов, СОЭ), уровень С-реактивного белка. У большинства пациенток с ВЗОТ в натив­ном мазке определяется увеличение количества лейкоци­тов, а зачастую сами выделения имеют слизисто-гнойный характер. Если в нативном мазке количество лейкоцитов не повышено, выделения из шейки матки нормальные, то диагноз ВЗОТ сомнителен и рекомендуется рассмотреть возможность наличия иных патологических процессов, вы­зывающих боль внизу живота. Необходимо исключить бе­ременность с помощью любого теста, характеризующегося высокой чувствительностью. Рекомендуется провести скри­нинговое обследование на инфекции, передающиеся поло­вым путем, в том числе ВИЧ, сифилис и гепатит В. При на­личии симптомов показано обследование на более редкие ИППП. У пациенток с ВЗОТ чаще выявляются изменения в мазке, окрашенном по Папаниколау, поэтому данное иссле­дование проводится в отделении неотложной помощи или рекомендуется провести его позднее, при повторном ос­мотре у гинеколога.

Лечение

В зависимости от общего состояния пациентки лечение про­водится в условиях стационара или амбулаторно. В результа­те недавно проведенных исследований было выяснено, что эффективность энтеральных и парентеральных форм анти­биотиков при лечении ВЗОТ легкой или средней степени тя­жести практически одинакова. Ранее считали, что у ВИЧ- инфицированных пациенток больше риск развития тубоова­риального абсцесса (ТОА), чаще требуется хирургическое ле­чение, выше процент неэффективного лечения. Однако, со­гласно недавно проведенным исследованиям, у ВИЧ-инфи­цированных пациенток частота неэффективности лечения ВЗОТ легкой степени не отличается от среднестатистической. До получения подтверждения этой информации, рекоменду­ется все же назначать этим пациенткам парентеральные фор­мы антибиотиков. В табл. 29-6, 29-7 и 29-8 представлены рекомендации Центров по контролю и профилактике забо­леваний (Centers for Disease Control and Prevention) по гос­питализации пациенток с ВЗОТ, тактике лечения в условиях стационара и амбулаторно. В настоящее время нет антибио­тика, действующего на всю возможную флору, эффективность которого хорошо изучена в клинических исследованиях.