ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Инфекции, передающиеся половым путем, нередко протекают бессимптомно. Для выявления лиц, которым необходимо провести обследование на ИППП, нужно тщательно собирать анамнез половой жизни с целью выявления различных факторов риска.
Язвенные поражения половых органов встречаются при простом герпесе (болезненные), мягком шанкре (болезненные) и сифилисе (безболезненные).
Если какой-либо иной патологии нет, пациенткам, живущим половой жизнью и предъявляющим жалобы на боль внизу живота, болезненность при тракциях за шейку или болезненность при пальпации придатков, необходимо провести лечение воспалительных заболеваний органов таза.
Специфичность клинического диагноза воспалительных заболеваний тазовых органов составляет около 67%. Некоторые лабораторные исследования позволяют увеличить специфичность (например, положительный тест на гонорею или хламидиоз, лейкоцитоз в клиническом анализе крови), однако это снижает чувствительность клинического диагноза.
Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), являются одной из наиболее обширных групп инфекционных заболеваний. Возможность путешествовать с одного континента на другой приводит к повышению распространенности ИППП по всему миру, хотя ранее некоторые заболевания были специфичны лишь для тропических и субтропических зон (например, мягкий шанкр и венерическая лимфогранулема). У всех пациенток, живущих половой жизнью, есть риск заражения ИППП. Контроль за распространенностью инфекций, передающихся половым путем, необходимо осуществлять с помощью профилактики этих заболеваний. Наиболее действенной профилактической мерой является санитарное просвещение, в котором должны принимать участие врачи, средний медицинский персонал, педагоги и родители. К сожалению, эти меры не встречают поддержки у властей. Освещение вопросов профилактики инфекций, передающихся половым путем, часто рассматривается как побуждение подростков к раннему началу сексуальной жизни. В настоящее время разработан ряд программ, целью которых является лечение тех или иных видов ИППП. Разрабатываются новые антибиотики, характеризующиеся широким спектром действия, возможностью накопления в высоких дозах при энтеральном приеме. Такие препараты, как метронидазол, офлоксацин и ломефлоксацин, могут назначаться как энтерально, так и парентерально. Они обладают хорошим соотношением эффективность/стоимость, так как при энтеральном способе введения этих медикаментов обеспечивается такая же высокая концентрация в тканях, как и при парентеральном.
Врачи, средний медицинский персонал и другие должны знать эпидемиологию и возможные последствия инфицирования ИППП. Необходимо на основе данных анамнеза уметь вычленять пациенток из группы риска. При лечении пациентки следует учитывать, что вероятность инфицирования есть у всех ее половых партнеров. Целью лечебных мероприятий является эрадикация инфекционного агента и предотвращение развития различных осложнений со стороны репродуктивных органов. Проведение лечебных мероприятий позволит впоследствии снизить риск бесплодия и внематочной беременности. В каждом сообществе существует некий пул лиц, болеющих ИППП и являющихся источником эпидемиологической опасности. Эта группа лиц, как правило, не меняется, так как в нее входят преимущественно пациенты с бессимптомным течением заболевания. Некоторые пациенты после уменьшения выраженности клинических проявлений считают, что они излечились самостоятельно. К другим относятся лица, которые по тем или иным причинам не желают проходить курс лечения, и реинфицированные. Псе они являются так называемым резервуаром инфекции, а люди, не входящие в пул, но вступающие с ним в контакты. — переносчиками инфекции. Таким образом. сели человек не придерживается истинно моногамных отношений, то он может оказаться в группе риска по инфицированию МИНИ. Лица, которые много путешествуют в различные регионы земного шара, могут быть инфицированы не характерными для их среды обитания (венерическая лпмфогранулема в США).
Если инфекцией, передающейся половым путем, страдает беременная пациентка, то это может крайне неблагоприятно отразиться на ее здоровье, здоровье ее партнеров и плода. Кроме обычных проявлений, при ИППП возможно проникновение инфекционного агента трансплацентарно, в результате чего возникают различные неблагоприятные эффекты. включая врожденные аномалии, задержку психического развития, слепоту, преждевременные роды и антенатальную гибель плода.
Диагностика инфекций, передающихся половым путем
Первоочередной задачей является сбор анамнеза. На его основе можно определить степень риска инфицирования и то, какая именно инфекция более вероятна. Опрос не должен длиться долго, но проводить его следует тщательно. Обычно пациентки, у которых возможно инфицирование ИППП, обращаются к врачу с одной из следующих жалоб: боль внизу живота, нерегулярные кровяные выделения из половых путей, обильные, необычные выделения из половых путей, дискомфорт в области наружных половых органов или влагалища. В некоторых случаях пациентка обращается к врачу. так как подозревает, что она заразилась тем или иным заболеванием. Пациентки с аномальными выделениями из влагалища предполагают, что у них грибковая инфекция, которая не относится к группе ИППП. В подобных случаях часто совершается следующая ошибка — женщина самостоятельно принимает безрецептурные противогрибковые препараты, что может приводить к изменению клинической картины и отодвигает начало лечения ИППП или трихомониа- за. Последнее заболевание может быть индикатором наличия другой ИППП, например гонореи или хламидиоза, так как довольно часто встречается одновременное заражение несколькими инфекциями (у 30-5096 пациенток с гонореей одновременно обнаруживается хламидиоз).
Для определения риска инфицирования, срока возможного инфицирования и наличия клинических проявлений пациентке задают ряд вопросов:
- Живете ли вы половой жизнью?
- С какого возраста вы живете половой жизнью?
- Сколько всего половых партнеров имели в течение всей жизни?
- Сколько всего половых партнеров имели в течение последнего года?
- Как вы думаете, имеются ли у вашего нынешнего партнера половые контакты с кем-либо еще?
- Не является ли ваш партнер бисексуалом?
- Живете ли вы со своим партнером вместе?
- Употребляете ли вы алкоголь, наркотики?
- Не беспокоит ли вас боль внизу живота, колнкоподобиые боли, необычные выделения из половых путей?
- Бывают ли кровяные выделения после полового акта?
- Бывают ли у вас кровяные выделения вне менструации?
- Когда вы в последний раз сдавали мазок, и каковы были его результаты?
- Имелись ли у вас заболевания гонореей, хламидиоэом, сифилисом, герпесом, кондиломатозом, гепатитом, нс инфицированы ли вы ВИЧ, вирусом папилломы человека?
- Не выявлялись ли у вас ранее воспалительные заболевания придатков?
- Имелся ли когда-нибудь контакт с лицом, инфицированным венерическим заболеванием?
- Лечились ли вы сами от инфекций, передающихся половым путем?
- Практикуете ли анальный секс?
Вышеперечисленные вопросы позволят установить риск инфицирования ИППП. После окончания опроса пациентку готовят к проведению физикального осмотра. Если пациентка практикует орально-генитальный секс, необходимо провести забор материала из зева для определения N. gonorrhoecte и С. trachomatis. При выявлении язвенных поражений ротоглотки необходимо провести забор отделяемого для исследования на наличие вируса простого герпеса. Если пациентка практикует анальный секс, необходимо провести забор материала из прямой кишки для определения N. gonorrhoeae и С. trachomatis.
Влагалищный осмотр начинается с тщательного осмотра наружных половых органов. Врач должен выявить наличие трещин, язвенных поражений, волдырей, экзофитных новообразований. Инфицирование вирусом простого герпеса может сопровождаться различными проявлениями: от тонких, в виде трещин, дефектов кожного покрова или слизистой до ярко выраженных язвенных изменений. При наличии язвенных поражений необходимо исключить не только инфекции, передающиеся половым путем, но и некоторые другие, например болезнь Крона и склероатрофическпй лишай. Если у пациентки есть экзофитные новообразования (мокнущие грушевидные или плоские, с неровной поверхностью), то это свидетельствует об инфицировании вирусом папилломы человека. Такие кожные изменения называют остроконечными кондиломами. Плоские кондиломы могут свидетельствовать о сифилисе. После осмотра наружных половых органов проводят осмотр влагалища в зеркалах. Важно выявить такие изменения, как наличие эритемы, язвенных дефектов, экзофитных новообразований. Необходимо исследовать отделяемое из влагалища: определяют его цвет и pH, проводя т реакцию с гидроксидом калия (whiff test) и микроскопию (см. гл. 30).
Шейку матки тщательно осматривают в зеркалах на предмет наличия признаков воспаления и/или инфицирования. Влагалищная порция шейки матки в норме розоватого цвета и гладкая. Петехиальные кровоизлияния могут наблюдаться при трихомониазе.