Инфекционные заболевания мочевых путей
Обычно пациентка предъявляет жалобы на дизурию, учащение мочеиспускания, появление внезапных позывов. Лихорадка и системные симптомы интоксикации для этой группы заболеваний не характерны. Достаточно часто встречаются жалобы на боль в надлобковой области и пояснице. В общем анализе мочи выявляются лейкоциты, бактерии или положительный тест на нитриты или эстеразу лейкоцитов. Наиболее часто заболевание вызвано Е. coli. Факторами риска являются ишурия, недавно проведенная инструментальная диагностика, беременность, анатомические аномалии органов выделительной системы, иммуносупрессия. Однако воспалительные заболевания мочевых путей часто встречаются у пациентов, у которых не выявляется ни один из факторов риска. Вне беременности пациенткам назначают фторхинолоны, беременным — цефалоспорины или нитрофураны.
Пиелонефрит
Пациенты обращаются с жалобами на системную интоксикацию, лихорадку, тошноту и рвоту, боли в пояснице. Одновременно могут наблюдаться симптомы воспалительных и болеваний мочевых путей (цистита). Болезненность при перкуссии в области реберно-позвоночного угла является симптомом пиелонефрита. В клиническом анализе крови лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, в общем анализе мочи — положительный тест на эритроциты, бактерии, нитриты или эстеразу лейкоцитов. Для назначения лечения необходимо провести бактериологический посев мочи с определением чувствительности флоры к антибиотикам, по стоит отметить, что данные, полученные in vitro, не всегда коррелируют с клинической эффективностью препаратов. При подозрении на почечную недостаточность исследуют уровень азота мочевины и креатинина в сыворотке крови. В настоящее время рекомендуемая тактика ведения пациенток с пиелонефритом следующая: не отягощенные соматическими за болеваниями пациенты молодого возраста, вне беременности, без признаков системной интоксикации и без выраженной рвоты проходят лечение в амбулаторных условиях. Показаниями к госпитализации является наличие беременности, невозможность приема жидкости per os, наличие системных признаков интоксикации, а также неэффективность проводимой амбулаторно терапии. Лечение пиелонефрита проводится с помощью фторхинолонов, которые назначаются на 14 дней.
Нефролитиаз
Пациентки с нефролитиазом обычно поступают в отделение неотложной помощи с явлениями почечной колики: болевой синдром выражен очень сильно, боль локализуется в пояснице, с иррадиацией в пах или бедро. Часто сопутствует гематурия, умеренная или выраженная. До присоединения вторичной инфекции появление лихорадки не характерно. Болевой синдром выражен очень сильно, пациентки «мечутся» по кровати. При физикальном осмотре другие симптомы встречаются редко: болезненность при пальпации живота или перкуссии в области реберно-позвоночного угла наблюдается при присоединении вторичной инфекции. Высокоинформативным является проведение КТ без контрастирования,- можно оценить локализацию конкремента, его размер, наличие гидронефроза. Консультация уролога и госпитализация показаны при высокой обструкции, размере конкремента более 5 мм (так как вероятность спонтанного пассажа низка), присоединении вторичной инфекции, пациентам с трансплантированной почкой или с единственной функционирующей почкой, а также при неукротимой рвоте и неэффективности обезболивающих препаратов. Основной тактикой лечения пациенток, не требующих госпитализации, в условиях отделения неотложной помощи является восстановление водного баланса и назначение анальгетиков. Для назначения лечения в дальнейшем проводится фильтрация мочи и определение состава конкрементов.
Гинекологические заболевания
Воспалительные заболевания органов таза У всех пациенток репродуктивного возраста, предъявляющих жалобы на боль внизу живота, необходимо исключить воспалительные заболевания органов таза. Заболевания во многих случаях протекают атипично или с неярко выраженной клинической картиной. Билатеральная боль внизу живота, лихорадка и выделения из половых путей встречаются достаточно редко. McCormick выявил, что у 30-80% пациенток с перитонеальным фактором бесплодия положительный тест ни антитела к Chlamydia и клинические проявления заболевания отсутствовали. Точность диагностики воспалительных заболеваний органов таза на основе клинических данных спета вляет66% (диагноз должен был подтвердиться при лапараскопии). В основном ошибочный диагноз воспалительных заболеваний органов таза ставят при остром аппендиците и инфекциях мочевых путей.
Киста яичника
Разрыв кисты яичника, ее перекрут или кровоизлияние в капсулу сопровождается внезапным появлением унилатеральной боли внизу живота. К провоцирующим факторам относятся физическая нагрузка, половой акт или травма. На стороне кисты может определяться болезненность при пальпации, при разрыве кисты — симптомы раздражения брюшины. Кровотечение может быть достаточно сильным. В анамнезе у пациент ки указания на наличие кисты яичника могут отсутствовать, Ультразвуковое исследование позволяет уточнить диагноз и оценить степень кровопотери. Подобная клиническая картина очень похожа на симптомы внематочной беременности, поэтому в первую очередь необходимо провести тест на беременность. Пациентки с односторонними однокамерными кистами яичников диаметром менее 8 см подлежат наблюдению. Функциональные кисты, как правило, подвергаются спонтанному разрешению в течение двух менструальных циклон, даже без назначения гормональных препаратов. Многокамерные, солидные кисты или кисты размером более 8 см должны рассматриваться как эндометриомы, дермоидные кисты или потенциально злокачественные новообразования, пока не доказано иное. В связи с низкой специфичностью и чувствительностью влагалищного исследования всем пациенткам с острой болью в животе и отрицательным тестом на беременность необходимо провести УЗИ. Целью УЗИ является подтверждение диагноза функциональной кисты яичника. Ультразвуковое исследование может проводиться и в условиях отделения неотложной помощи, и при амбулаторном посещении пациентки гинеколога. Это зависит от ряда факторов, включая состояние пациентки, клиническую картину, возможность ведения в отделении неотложной помощи УЗИ органов малого таза.
Перекрут придатков
Перекрут придатков требует проведения хирургического лечения как для устранения болевого синдрома, так и для сохранения функции яичника. Вследствие перекрута сосудистой ножки происходит ишемия тканей. Возможны жалобы на внезапно возникшую одностороннюю боль внизу живота или на тянущую, тупую боль, склонную к усилению (если перекрут интермиттирующий). В группу риска по развитию заболевания входят пациентки с образованиями яичника (функциональная киста или опухоль) и спаечным процессом в малом тазу. Провоцирующим фактором служат травма, половой акт или выполнение физических упражнений. На стороне поражения возможно появление болезненности при пальпации, защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. Для уточнения диагноза проводят УЗИ с допплерометрией. Необходимым условием дли сохранения органа является экстренная консультация гинеколога и хирургическое вмешательство.