Объективный осмотр в репродуктивном возрасте

На первом этапе физикального осмотра определяют общее со­стояние пациентки и наличие ортостатических симптомов, свидетельствующих о гиповолемии.

В начале развития тяжелых заболеваний общее состояние пациентки может быть удовлетворительным. Наличие лихо­радки не является достоверным признаком хирургических за­болеваний.

Детальный осмотр

Системное проведение физикального осмотра позволяет вра­чу выявить необходимые данные и не пропустить клинически значимые симптомы.

Первоначально оценивают общее состояние пациента, наличие симптомов интоксикации, вынужденного положе­ния. Пациенты с перитонитом лежат не шевелясь, так как любое движение усиливает боль. Колени прижаты к живо­ту, что снижает внутрибрюшное давление. При почечной колике или любой другой висцеральной боли пациент ме­чется в постели в поисках позы, облегчающей боль. Отме­чают наличие бледности, желтушности слизистых оболо­чек, их гидратацию. При осмотре кожных покровов выяв­ляют наличие «сосудистых звездочек», которые встречают­ся при циррозе печени, беременности, коллагеновых сис­темных заболеваниях. Влажные хрипы или ослабление ве­зикулярного дыхания при аускультации свидетельствуют о заболевании легких.

Осмотр живота

Пациентку укладывают на кушетку с вытянутыми конечностя­ми, оголяют живот. При осмотре отмечают форму живота, на ­личие асимметрии, растяжек, рубцов, опухолевидных образо­ваний, визуализируемой перистальтической волны или пуль­сации. Попросите ее потужиться, покашлять (при повышении внутрибрюшного давления возможно выявление послеопера­ционных, паховых, пупочных или бедренных грыж).

Если аускультативно определяется усиленная перисталь­тика или, наоборот, отсутствие перистальтики, то следует за­подозрить кишечную непроходимость. Для выявления асцита определяют симптом волны и притупление перкуторного зву­ка в отлогих местах. У пациенток с первично выявленным ас­цитом необходимо исключить рак яичников. О раке яичников свидетельствует наличие метастазов в областях проколов по­сле лапароскопии или лапароцентеза. Точных данных о частоте рака яичников при первичном выявлении асцита у женщин нет, однако его необходимо исключить перед началом дифференциальной диагностики заболеваний желудочно-ки­шечного тракта.

До проведения пальпации попросите пациентку указать место, где максимально выражена боль. Во избежание произ­вольного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки эту область пальпируют в последнюю очередь. Релак­сация мышц передней брюшной стенки облегчает пальпацию, поэтому попросите пациентку согнуть ноги в коленях. Паль­пация живота проводится очень аккуратно, особое внимание уделяется пальпации отдельных органов, определению опухо­левидных образований, локализации максимальных болевых ощущений, защитного напряжения мышц, перитонеальных симптомов.

Под произвольным защитным напряжением мышц пе­редней брюшной стенки понимают ситуацию, когда пациент намеренно сокращает мускулатуру с целью предотвратить боль, возникающую в ответ на пальпацию. Непроизвольное защитное напряжение (ригидность) мышц передней брюш­ной стенки является рефлекторной. Перитониальные сим­птомы определяются при пальпации: одним из симптомов является резкое усиление болей при отдергивании руки (сим­птом Щеткина-Блюмберга). Другими симптомами раздраже­ния брюшины является появление резких болей в животе при перкуссии по животу и по пятке. Отрицательные сим­птомы раздражения брюшины не исключают хирургических или прочих заболеваний, требующих экстренной медицин­ской помощи. При перекруте придатков матки, воспалитель­ных заболеваний матки и ее придатков перитониальные сим­птомы, как правило, отрицательные, но только при раннем хирургическом или медикаментозном лечении возможно со­хранение фертильности.

Существует ряд симптомов, специфичных для тех или иных заболеваний. Например, симптом Мерфи (непроиз­вольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья) встречается при холецисти­те. Во время глубокого вдоха воспаленный желчный пузырь выходит за пределы реберной дуги и становится возмож­ным его пальпация, что приводит к возникновению боли и рефлекторной остановке вдоха. Симптом Ровсинга — воз­никновение болей в правой подвздошной ямке при толч­кообразном давлении на левую подвздошную область. Этот симптом характерен для острого аппендицита. Кроме него при остром аппендиците положительными являются сим­птом поясничной мышцы (усиление болей в правой под­вздошной области при пассивном поднятии правого бед­ра) и симптом запирательной мышцы (усиление болей в правой подвздошной области при пассивной ротации бед­ра внутрь).

Ректальное исследование

Воспалительным заболеваниям желудочно-кишечного тракта часто сопутствуют парапроктиты, в том числе с образовани­ем свищевых ходов. Признаками таких заболеваний являются кал с примесью крови, мелена или положительная проба на скрытую кровь. Болезненность в правой подвздошной облас­ти при ректальном исследовании может встречаться при ост­ром аппендиците, воспалительных заболеваниях органов та­за, внематочной беременности, однако чувствительность это­го метода исследования низкая.

Влагалищное исследование

Показания для проведения влагалищного исследования

Литературные данные, касающиеся показаний для проведения в условиях отделения неотложной помощи влагалищного ис­следования у пациенток с болью в животе, представлены не­достаточно убедительно. Согласно рекомендациям Амери­канской коллегии врачей неотложной помощи (American College of Emergency Physician), пациенткам с четкими симпто­мами негинекологических заболеваний (например, с симпто­мами острого гастроэнтерита, холецистита, панкреатита, пи­елонефрита) влагалищное исследование не проводится. Однако оно необходимо, если при дифференциальной диагностике предполагается возможность того или иного гинекологиче­ского заболевания. С помощью данного исследования опреде­ляют наличие образований в малом тазу, болезненности при пальпации, выделений из половых путей, в том числе и кровя­ных, патологии шейки матки или влагалища, проводится за­бор отделяемого для микроскопического и культурального ис­следования.

Достоверность данных влагалищного исследования

В последнее время был проведен ряд исследований, целью которых явилось установление истинной достоверности и надежности данных, полученных в результате классическо­го влагалищного исследования. Выявлено, что при биману­альном исследовании, выполненном опытными врачами отделения неотложной помощи, у разных исследователей отмечается высокая вариабельность результатов. При проведении исследования. па­циентка находилась под наркозом, в дальнейшем наличие образований было подтверждено в ходе хирургического вмешательства. Было показано, что у студентов-меди кои, интернов-гинекологов и практикующих акушеров гинеко­логов правильность полученных данных статистически не различалась. В ряде других исследований проводилось сравнение диагностической ценности бимануального ис­следования с данными ультразвуковой диагностики и ла­паротомии. Точность бимануального исследования низкая, особенно если полученные при нем данные трактуются как норма. Множество учебников и статей ссылаются на то, что полученные при бимануальном исследовании данные могут подтвердить предполагаемый диагноз (на­пример, болезненность при тракциях за шейку матки под­тверждает диагноз воспалительных заболеваний матки или ее придатков). Однако достоверность этого метода иссле­дования низкая, поэтому наличие или отсутствие того или иного симптома не должно принципиально влиять на диф­ференциальную диагностику.

В настоящее время установлено, что диагностическая цен­ность влагалищного осмотра зависит от опыта врача, взаимо­действия с пациенткой, ее телосложения, наличия в анамнезе оперативных вмешательств. Кроме того, само по себе влага­лищное исследование имеет некоторые ограничения как ме­тод: не введены стандарты по проведению тракций за шейку матки, неясно, каким образом трактовать, болезненны они (и болезненны ли придатки матки при пальпации) или нет. Бо­лезненность при проведении бимануального исследования мо­жет встречаться при различных негинекологических заболе­ваниях, в том числе инфекционных или воспалительных за­болеваниях брюшины, патологиях выделительной и пищева­рительной системы.

Тем не менее для определения наличия кровяных выделе­ний, заболеваний влагалища и шейки матки, забора материа­ла для лабораторных методов диагностики необходимо про­водить влагалищное исследование. Для проведения дифферен­циальной диагностики требуется дальнейшее обследование пациентки. В настоящее время алгоритмы обследования и ле­чения пациенток с болью в животе не разработаны, тактика ведения таких пациенток зависит от анамнеза, данных, полу­ченных в ходе физикального осмотра, возраста пациентки, на­личия факторов риска тех или иных патологических процес­сов. Burstin и соавторы опубликовали рекомендации по обсле­дованию пациенток с болью в животе, но предложенные ими алгоритмы основываются на клинической ситуации и не яв­ляются надежными.

Повторный осмотр

Достаточно часто при первом осмотре причину болей в жи­воте определить не удается. Прогрессия (или разрешение) патологического процесса приводят к значительному из­менению клинической картины. Часть исследований про­водится с помощью инструментальных методов. В некото­рых случаях для постановки диагноза проводится динамическое наблюдение за пациенткой или повторный осмотр через 12 ч.