В терапии кровотечений, развивающихся вторично на фоне коагулопатических нарушений, например болезни Виллсбранда, с успехом применяются комбинированные оральные контрацептивы. Согласно рекомендациям Американской коллегии акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists), таким пациенткам рекомендуется создать вторичную медикаментозную аменорею Пациенткам с I типом заболевания, не заинтересованным в контрацепции, назначают десмопрессина ацетат в виде интраназального спрея. Спрей применяется либо незадолго до начала, либо в начале менструации.
В случае развития кровотечений на фоне приема половых гормонов следует пересмотреть дозировки, показания к применению, а также выяснить, соблюдает ли пациентка режим применения лекарств. Если режим соблюдается, то при монотерапии необходимо добавить к назначениям препараты эстрогенового или прогестеронового ряда или, при сочетанной терапии, увеличить дозировку. Например, на фоне приема микродозированных КОК, содержащих 20 мкг этинилэстрадиола, пациентка предъявляет жалобы на мажущие кровянистые выделения. В таком случае следует перейти на препараты с 35 мкг этинилэстрадиола. С другой стороны, назначение эстрогенов пациенткам с кровотечениями после введения подкожных имплантов, содержащих гестагены (например, DMPA), не приводит к желаемому эффекту. Таких пациенток необходимо тщательно наблюдать.
В лечении кровотечения при ВМК применяются нестероидные противовоспалительные средства. В ряде исследований была показана эффективность ибупрофена и напроксена.
Если причиной кровотечения является органическая патология матки, то в ряде случаев лечение можно начать в отделении неотложной помощи. В других случаях необходимо направить пациентку на консультацию к акушеру-гинекологу. При некоторых заболеваниях влагалища или шейки матки может потребоваться иссечение или каутеризация пораженного участка с целью гемостаза и/или для проведения гистологического исследования. Разрывы шейки матки и влагалища ушивают. Кольпиты, цервициты и эндометриты лечатся антибиотиками, которые выбираются с учетом чувствительности патогенных микроорганизмов. В обязательном порядке проводится скрининг на ИППП. При подозрении на злокачественные новообразования вульвы, влагалища, шейки матки или тела матки пациентку необходимо направить на консультацию к гинекологу-онкологу. Гиперплазия эндометрия является показанием к назначению прогестагенов, препараты могут применяться по разным схемам. Если выставляется диагноз миомы матки, то необходимо определить локализацию узла (узле®). Интерстициальные и субсерозные миомы редко бывают причинами маточных кровотечений. Соответственно, даже при наличии интерстициальных и субсерозных миоматозных узлов маточное кровотечение в отсутствие патологии стенок полости матки рассматривается как дисфункциональное. Терапия в этом случае назначается такая же, как и при прочих дисфункциональных маточных кровотечениях (см, ниже). Полины цервикального канала легко удаляются путем иссечения или откручивании. Однако если полип располагается на широком основании, требуется хирургическая резекция, Полипы эндометрия, пролабирующие через шейку матки, могут быть откручены. Если же полип нс визуализируется, проводится его гистероскопическая резекция или экстракция с помощью щипцов. Обе процедуры требуют расширения цервикального канала. Лечение адсиомиоза проводят с использованием НПВС и виде ионотерапии, но чаще — в сочетании с оральными контрацептивами. При отсутствии эффекта назначают агонисты (например, лейиролида ацетат), что, по крайней мере, снижает выраженность болевого синдрома. При низкой эффективности медикаментозной терапии показано хирургическое лечение — гистерэктомия.
Если устанавливается диагноз ДМК, желательно определить, есть у пациентки овуляция или нет. Лечение овуляторных ДМК (меноррагий) возможно с использованием следующих средств.
- Нестероидные противовоспалительные препараты (например, мефенамовая кислота, напроксен, ибупрофен). Прием начинается накануне или в первый день и продолжается в течение всей менструации. При этом отмечается снижение объема выделений на 25-35%. В экспериментах не было выявлено преимуществ какого-либо препарата по сравнению с другими препаратами той же группы с точки зрения его эффективности.
- По крайней мере, у 50% пациенток с овуляторными ДМК эффективен прием комбинированных оральных контрацептивов. Не доказано, что какие-либо определенные препараты более эффективны, но можно высказать предположение, что назначение монофазных КОК с относительно высоким содержанием гестагенов более желательно.
- Длительное применение норэтистерона в высоких дозах: по 10-15 мг ежедневно в течение 21 дня каждого менструального цикла. Доказано, что, в отличие от длительного применения препаратов прогестеронового ряда, циклическое назначение гестагенов в лютеиновую фазу менструального цикла не является эффективным лечением ДМК. Скорее всего, это связано с тем, что при длительном применении гестагенов овуляция не происходит, а также с более выраженным действием прогестинов на эндометрий.
- Левоноргестрел-содержащие внутриматочные контрацептивы (LNG-IUS) являются новейшим и одним из наиболее эффективных методов лечения овуляторных ДМК. В полости матки ВМК может находиться в течение 5 лет. Первоначально ВМК использовался исключительно с целью контрацепции, однако было показано, что объем кровопотсри при менструациях через 3 месяца после его введения снижается у 80%, через 12 месяцев — у 95%. Пациентки предпочитают ВМК терапии норэтистероном. В одном из исследований были получены следующие результаты: 64,3% пациенток, которым планировалось выполнить гистреэктомию, отказались от проведения оперативного лечения после установления ВМК, содержащего левоноргестрел.
- Назначение антифибринолитических препаратов (например, транексамовой кислоты) снижает кровоиотерю во время менструаций примерно на 50%, причем побочные эффекты практически не отмечаются. Обычная дозировка составляет по 1 мг 4 раза в день в течение менструации. Препарат не продается на территории США.
- При овуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях высокоэффективно назначение даназола (50-200 мг в сутки), но вследствие развития побочных эффектов большинство женщин отказываются от его приема.
Если назначение препаратов первого ряда не дало удовлетворительного эффекта, то для дальнейшего обследования пациентов необходимо направлять на консультацию к врачу 2: акушеру-гинекологу. Обязательно оценивается состояние полости матки, для чего возможно использование трансвагинального УЗИ, эхографии с инфузией раствора или гистероскопии. Выскабливание матки не является эффективным методом лечения при ДМК.