Тактика ведения жертв насилия

Анамнез

При работе с жертвой насилия необходимо, чтобы каждый из членов персонала был настроен на личность ребенка и его ну­жды, был внимательным к его потребностям. По возможности осмотр в отделении неотложной помощи должен проводить­ся группой лиц, в которую входят: врач, медсестра и социаль­ный работник. Главнейшим ориентиром, в соответствии с ко­торым всему медицинскому персоналу следует строить свою работу с такими пациентами, является эмоциональное и фи­зическое состояние ребенка.

Если ребенок доставлен в отделение неотложной помощи специально для освидетельствования (при подозрении на на­силие), не следует собирать анамнез до приезда представите­лей власти. Это позволит предотвратить повторные опросы, травмирующие ребенка. Однако врачу предписывается опра­шивать ребенка для того, чтобы установить status praesens и оценить его общее состояние. Опрашивать ребенка лучше при отсутствии родителей или опекунов, затем опросить самих ро­дителей. Большинство экспертов считают нецелесообразным опрашивать детей младше 3 лет.

Наиболее сложным вопросом, встающим перед педиат­ром, врачом, оказывающим неотложную помощь, является: «В каких случаях следует заподозрить растление малолетних, ес­ли прямых жалоб на насилие нет?» Подозрение на свершив­шееся насилие должно возникнуть при наличии жалоб на обильные выделения из половых путей, кровотечение поло­вых органов или прямой кишки, недержание кала, нарушения сна и сексуального поведения. Следует также учитывать, что подобные жалобы не всегда возникают в результате сексуаль­ного насилия. Соответственно, при наличии подобных жа­лоб следует провести опрос ребенка, так как отдельные жало­бы, не подкрепленные дополнительными сведениями, не име­ют значительной доказательной ценности.

При поступлении жертвы насилия в отделение неотложной помощи беседа проводится по общим правилам опроса паци­ентов. Обращенная к пациенту речь должна учитывать возраст и развитие ребенка, соответствовать пониманию лексикона При опросе не следует задавать наводящие вопросы, вопросы не должны допускать разное толкование. Вначале вопросы долж­ны касаться каких-либо общих тем, затем становиться все бо­лее и более конкретными. Например, опрос можно провести так- "Ты знаешь, почему находишься сегодня здесь?" "Ты можешь мне рассказать, что произошло?" "А что случилось потом?". От­веты должны фиксироваться в протоколе точно так, как их сфор­мулировал ребенок При проведения опроса можно использо­вать различный реквизит, например куклу, однако это следует делать специалисту, владеющему навыками общения с детьми.

Физикальный осмотр

В ходе проведения физикального осмотра ребенка, предполо­жительно подвергшегося насилию, необходимо собрать дока­зательства насилия, оценить состояние ребенка и провести ди­агностику инфекций, передающихся половым путем.

Сбор доказательств

Согласно рекомендации Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics, ААР), ребенка следует осмат­ривать безотлагательно, если насилие было совершено, пред­положительно, не позднее 72 ч назад или при наличии при­знаков кровотечения, травмы, требующей оказания срочной медицинской помощи. Если давность насильственных дей­ствий превышает 72 ч и отсутствуют травмы, требующие сроч­ной помощи, необходимости в проведении экстренного ос­мотра нет. В таком случае осмотр проводится специалистами, входящими в особые группы, сформированные для разбора случаев насилия над детьми. Данные рекомендации согласу­ются с протоколом обследования жертв насилия, разработан­ным для детей старшего возраста. В основе рекомендаций ле­жит временной диапазон, в течение которого возможно полу­чение образцов спермы из влагалища жертвы.

Неизвестно, подходит ли данный протокол для обследова­ния жертв насилия подросткового возраста, имеет ли смысл про­ведение подобных процедур, ставящих ребенка в неловкое поло­жение. Данные вопросы в настоящее время широко дискутиру­ются. В 2000 г. Christian и коллеги провели ретроспективное ис­следование результатов 273 судебных освидетельствований, про­веденных в трех отделениях неотложной помощи в Филадель­фии. Освидетельствование проводилось по поводу совершения насильственных действий над детьми младше 10 лет. Улики, сви­детельствующие о свершенном насилии, были выявлены у 25% жертв, причем все они были осмотрены не позднее 44 ч от мо­мента свершения насилия. До 90% из них были осмотрены в те­чение первых 24 ч. Интересно отметить, что в случаях, когда ос­мотр проводился позднее, чем через 24 ч с момента изнасилова­ния, улики можно было обнаружить на верхней одежде и белье. На теле же ребенка никаких улик, кроме лобковых волос, найде­но не было. Основываясь на полученных результатах, Christian и его коллеги предложили внести изменения в «Правило 72 часов» при обследовании детей препубертатного возраста. Они предло­жили не проводить обследование кожных покровов ребенка, ес­ли предполагается, что насилие совершено более чем 24 ч назад. Обследование же верхней одежды и белья должно проводиться с особенной тщательностью. Недавно проведенные исследо­вания показали низкую эффективность осмотра тела ребенка с помощью лампы Вуда, позволяющей выявить сперму. Гораздо бо­лее эффективным является определение наличия в области про­межности ребенка смягчающих средств, мазей. В связи с этим лампа Вуда используется для определения локализации образцов, которые затем посылаются на дальнейшее исследование.

При сборе доказательств важно соблюдать протокол, ус­тановленный судебными властями региона, в котором рабо­тает врач. Отчет должен быть оформлен и сформулирован так, чтобы получилась цепь доказательств. Врач должен быть зна­ком с требованиями по оформлению протоколов и отчетов, предъявляемых местными властями.

Осмотр

Несмотря на рекомендуемый Christian и его коллегами поря­док сбора улик, осмотр пациентки все-таки должен проводить­ся и проводиться как можно быстрее. Ссадины, раны в облас­ти промежности способны заживать достаточно быстро, поэ­тому своевременное проведение осмотра позволит выявить дополнительные улики, подкрепляющие данные анамнеза. В то же самое время стоит помнить, что какие-либо изме­нения выявляются при гинекологическом осмотре достаточ­но редко, только в случае полового акта с пенетрацией. Как минимум, у двух третей жертв насилия при гинекологическом осмотре какие-либо изменения не выявляются. По данным Christian и его соавторов, только у 24% пациентов в ходе ос­мотра была выявлена патология. В связи с этими наблюде­ниями не стоит опровергать возможность того, что было со­вершено насилие, только исходя из отсутствия изменений при осмотре. Как красноречиво было замечено одним из авторов исследования, «нормально, что все нормально!».

Если ребенок способен понять обращенную к нему речь, перед проведением осмотра врач должен объяснить, что имен­но и каким образом будет производиться. Сопровождающее пациента лицо часто помогает уменьшить чувство страха. Си­туации, когда ребенок абсолютно неконтактен, а обследова­ние следует провести незамедлительно (например, при боль­шой вероятности травмы, инфекционных заболеваний, для сбора улик), встречаются относительно редко. Если все же врач столкнулся с подобной проблемой, осмотр проводится на фо­не назначения седативных препаратов. Осматривать пациен­та насильно, с применением физической силы, запугивать его ни в коем случае нельзя. Иногда приходится опсладывать про­ведение осмотра до той поры, пока ребенок нс успокоится.

Большинством врачей рекомендуется начинать осмотр па­циентки с общего осмотра но органам и системам. При этом следует оценить общее состояние, развитие ребенка, его пси­хоэмоциональный статус. ТЬлько после этого возможно про­ведение целенаправленного осмотра, определяющего призна­ки сексуального насилия. Для проведения полноценного осмо­тра половых органов и области ануса требуется хорошее осве­щение и инструментальное оснащение. Наиболее удобным является осмотр аногенитальной зоны с помощью кольпоскопа, а при его отсутствии можно воспользоваться отоскопом.

Порядок осмотра, разумеется, основывается на данных анамнеза. У девочек необходимо осмотреть медиальную по­верхность бедер, малые и большие половые губы, клитор, уре­тру, периуретральные ткани, девственную плеву и отверстие девственной плевы, ладьевидную ямку, заднюю спайку (рис.25-1). Обследование проводится на спине, в позе лягушки и/или коленно-грудном положении. Неко­торые врачи рекомендуют проводить обследование в обоих положениях. В случае если ребенок отказывается от проведе­ния осмотра, его усаживают на колени родителю или родст­веннику. Для облегчения визуализации половых органов по­ловые губы разводят латерально и несколько кверху.

При осмотре девственной плевы мысленно представьте се­бе циферблат, на котором уретра соответствует 12 ч. Особен­но тщательно следует осмотреть нижнюю часть гимена (от 3 до 91 условного циферблата), так как именно эти места трав- матизируются чаще всего. Для облегчения визуализации края плевы промокают влажной салфеткой или смачивают из спринцовки, шприца. Область промежности хорошо иннерви­руется, поэтому уместным будет добавить раствор лидокаина. Существует иная методика обследования целостности девст­венной плевы: катетер Фолея вводят во влагалище, затем напол­няют его шарик жидкостью и осторожно продвигают по напра­влению кнаружи. Осмотр в зеркалах у пациенток препубертатного возраста проводится редко. У мальчиков следует осмот­реть медиальную поверхность бедер, половой член, мошонку. И у мальчиков, и у девочек, необходимо тщательно осмотреть область ануса. Осмотр может проводиться при положении па­циента на спине, на боку или в коленно-грудной позе.

Вновь обращаем внимание на то, что в большинстве слу­чаев никаких изменений не будет выявлено. Главным являет­ся вопрос «А что принимать за патологию?». Важно, чтобы врач был знаком с широким спектром изменений, характерных для вариантов нормального развития. Только зная варианты нор­мы, можно диагностировать патологические изменения. В те­чение последних нескольких лет проведен ряд исследований, которые расширили наши представления о вариантах нор­мальной анатомии половых органов. Так, например, выделя­ется несколько различных конфигураций девственной плевы. Представления у специалистов значи­тельно изменились, и то, что раньше считалось признаком на­сильственных действий, в настоящее время воспринимается как вариант развития. Венозный застой в об­ласти промежности также является вариантом нормы. Ранее размер отверстия девственной плевы являлся признаком, на который опирались при попытке диагностирования пенетрации. В настоящее время показано, что диаметр отверстия и его конфигурация значительно варьируют, в связи с чем диагно­стическая ценность этого признака ограничена. Часто при­знаки тех или иных заболеваний воспринимаются как призна­ки совершенного насилия. Так, например, эритема, характер­ная для инфекционных заболеваний аногенитальной зоны стрептококковой этиологии, может приниматься на признаки травмы. При склеротатрофическом лишае поражается кожа промежности, появляются изменения пигментации и поверхностные изъязвления. На при знаки сексуального насилия может приниматься пролапс уретры (выпадение слизистой мочеиспускательного канала).

Рис. 25-2. Нормальные варианты анатомии промежности.

Некоторые неспецифичные изменения могут определять­ся как у детей, подвергшихся насилию, так и в норме, Оми представлены в табл. 25-1. В 1999 г. ААП опубликовала руковод­ство, в котором указывались признаки, «позволяющие заподоз­рить факт насилия, но не являющиеся диагностически верными», "более характерные для сексуального насилия" и диагностически достоверные признаки насилия».

Кроме тщательного осмотра наружных половых органов необходимо определить наличие или отсутствие повреждений других органов и частей тела. Так, необходимо осмотреть ро­тоглотку и молочные железы, грудную клетку пациента. Любые признаки повреждения половых органов, других частей тела должны быть задокументированы с помощью соответствую­щих схем и/или фотографий. В случае если врач отделения не­отложной помощи затрудняется интерпретировать обнаружен­ные изменения, необходимо особенно тщательно их запрото­колировать, сделать фотографии. В последующем полученные материалы будут рассматриваться экспертами и позволят умень­шить необходимость повторного осмотра ребенка.

Диагностика инфекций, передающихся половым путем

Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), выявляют­ся у 2-7% девочек и 0-5% мальчиков, подвергшихся разврат­ным действиям. Относительно низкие показатели за­болеваемости привели к тому, что ААП совместно с Центрами по контролю и профилактике заболеваний рекомендовали проводить скрининг ИППП только детям, у которых есть те или иные факторы риска. К таким факторам риска от­носятся половой акт с пенетрацией и наличие симптомов ИППП.

В ряде исследований показана правильность подобного подхода к определению группы пациентов, которым следует проводить диагностику ИППП. Например, в 1995 г. Siegel и кол­леги обследовали 855 детей, подвергшихся сексуальному насилию (704 девочки и 151 мальчик) в возрасте от 3 до 18 лет.

Таблица 25—1. Неспецифичные изменения половых органов у детей

(Неспецифичные изменения могут возникать в результате насильственных действий, но могут встречаться в норме)

• Эритема преддверия влагалища или кожи промежности
• Повышенная васкуляризация преддверия влагалища
• Адгезия(слипание)половых губ
• Выделения из влагалища
• Рыхлость задней спайки
• Истончение девственной плевы
• Анальные трещины
• Генитальные бородавки
• Уплощение складок прямой кишки
• Кровяные выделения из влагалища

Диагностически достоверные признаки насилия

• Наличие спермы, семенной жидкости или кислой фосфотазы
• Положительный результат культурального исследования на гонорею
• Положительные серологические исследования на сифилис или ВИЧ
• Необходимо исключить возможность вертикального пути заражения или инфицирования при проведении внутривенных инъекций.