Как говорилось ранее, осмотр подростка проводится только после тщательного сбора анамнеза в конфиденциальной обстановке. Необходимо выяснить следующие данные: возраст менархе, характеристики менструации (продолжительность, чередование и объем выделений), вопросы, касающиеся полового анамнеза, факт половой жизни в настоящее время, наличие инфекций, передающихся половым путем, обращение к гинекологу ранее. Вопросы, касающиеся личной жизни пациентки, ее внешнего вида врач должен обсуждать особенно деликатно. Необходимо быть скромным в своих оценках. Некоторые подростки настаивают на том, чтобы их осматривала женщина-врач, подобное пожелание должно быть принято во внимание и выполнено. Общие вопросы, касающиеся подготовки пациентки к проведению обследования, обсуждались выше. Подростку, впервые пришедшему на прием к гинекологу, надо описать последовательность проводимых действий как можно подробнее. При этом делают акцент на том, что подобное исследование проводится всем подросткам и что в последующем, «во взрослой жизни», такой осмотр будет проводиться неоднократно. Методика осмотра в целом такая же, как и при осмотре взрослых женщин. Обычно в комнате при осмотре присутствует сопровождающий. Вопрос, касающийся присутствия матери, сестры, подруги, решается только самой пациенткой. Время осмотра также можно посвятить некоторым образовательным моментам, обсудить с подростком вопросы, касающиеся анатомии половых органов, половой зрелости, менструации и прочие. Целесообразность обсуждения дополнительных вопросов должна определяться в каждом конкретном случае исходя из того, какие жалобы предъявляет пациентка, и наличия болевого синдрома. При проведении осмотра врачу стоит проинформировать пациентку, что у нее все в порядке.
Исследование проводится на гинекологическом кресле. Пациентка должна лежать на спине, ноги разведены в бедрах, ступни опираются на подставки. В карте отмечается наличие или отсутствие вторичных половых признаков: развитие молочных желез, оволосения лобка с классифицией стадий по Таннеру (рис. 23-5). Если раньше подросток не подвергался ганексшогическому осмотру, то необходимо тщательно исключить возможные аномалии развития и строения половых органов. Наружные половые органы осматривают на предмет наличия признаков травмы, воспаления, других патологических состояний. Отдельно стоит исключить наличие таких заболеваний, как клиторомегалия, лимфаденопатия паховых узлов, грыжа.
Девственная плева у подростков обычно утолщена и имеет бахромчатую конфигурацию. Отверстие может не визуализироваться полностью, в связи с чем его размеры оцениваются меньше, чем есть на самом деле. Как и в случае с маленькими детьми, для определения истинного размера и конфигурации девственной плевы используется смоченный ватный тампон. Перед проведением осмотра влагалища в зеркалах выполняется пальцевое исследование (одним пальцем). При пальцевом обследовании влагалища, когда перчатка смазана лубрикантом, пациентка испытывает меньший дискомфорт, чем при осмотре в зеркалах. Кроме того, положение шейки матки врач определяет до введения во влагалище зеркала. Забор материала на мазок по Папаниколау и бактериальное исследование проводятся до пальцевого исследования.
Для проведения осмотра подростков удобно использовать зеркала Педерсона с прямыми клинками: они обеспечивают хорошую визуализацию и не доставляют большого дискомфорта пациентке. Некоторые пациентки хорошо переносят осмотр в более широких зеркалах Грейвса.
Рис.23-5. Стадии полового развития по Таннеру.
Педиатрические зеркала имеют самый маленький размер, но они, как правило, не обеспечивают нужную визуализацию,- зеркало короткое и не позволяет вывести шейку матки. Перед использованием зеркало подогревают и обильно смачивают водой. У подростков в пременархе возможно наличие физиологической лейкореи, которая не является симптомом какого-либо заболевания. Физиологической у подростков является также эктопия шейки матки (смещение цилиндрического эпителия на влагалищную порцию шейки матки). Наличие эктопии не является признаком какого-либо заболевания шейки матки. Пациенткам, живущим половой жизнью, проводят микроскопию нативного мазка и культуральное исследование отделяемого на хламидии и N. gonorrhoeae. При наличии показаний исследуют мазок, окрашенный по Папаниколау.
Затем проводят бимануальное исследование, причем во влагалище вводят один палец. Проверяют болезненность тракций за шейку матки, пальпируют матку и придатки, отмечают наличие объемных образований в полости малого таза, болезненность при пальпации какой-либо анатомической структуры. Пациентке, которую осматривают подобным образом впервые, подчас сложно разграничить дискомфорт, который вызван самим исследованием, и болезненность, возникающую при пальпации какого-либо органа. Врачу следует сказать: «Вы можете ощущать давление, иногда очень сильное, на живот. Если вдруг я нажму на какое-то больное место или нажму очень сильно, мне надо об этом сразу сказать». Ректовагинальное исследование у подростков, как правило, не проводят.