Частота инфекции операционной раны после кесарева сечения составляет 3-16%, в среднем — 7%. Флора, вызывающая инфекционно-воспалительные осложнения, является либо флорой нижних отделов половой системы (контаминация происходит при извлечении ребенка), либо кожи. Инфекции раневой поверхности может сопутствовать послеродовый эндометрит. Факторами риска являются нарушение жирового обмена, пониженное питание, сахарный диабет, иммуносупрессия, особенности течения операции (например, плохой гемостаз, нарушение правил асептики и антисептики, травматизация тканей).
Диагностика
Подозрение на раневую инфекцию должно возникать при наличии жалоб на боль в области шва и лихорадки. При осмотре выявляется эритема, отек области послеоперационной раны. Область шва может быть с признаками индурации, болезненна при пальпации, часто присутствуют гнойные выделения.
Истинную раневую инфекцию следует дифференцировать от серомы и гематомы. Гематомы и серомы в большинстве случаев не сопровождаются лихорадкой и целлюлитом, обычно наблюдается лишь отечность краев раны. При раневой инфекции в клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз.
С помощью УЗИ визуализируются жидкостные образования в подкожном слое и/или под апоневрозом. В случае когда жидкостные включения расположены только подкожно, под контролем УЗИ проводят их пункцию, полученную жидкость отправляют на микробиологическое исследование, окрашивают по Граму. Этот подход также применим при лечении неинфицированных сером и гематом. Получение гнойного содержимого является показанием к разведению краев раны и ее хирургической обработки. Стерильным тампоном проверяют целостность апоневроза. При выявлении каких-либо дефектов апоневроза в условиях операционной проводят глубокую ревизию.
Лечение
Лечение раневой инфекции зависит от тяжести заболевания. Целлюлит без признаков индурации, отека, с небольшим количеством жидкостных включений лечится консервативно, с применением антибиотиков. Жидкостные образования, расположенные непосредственно под разрезом, следует пунктировать под контролем УЗИ. Проводится окраска полученного отделяемого по Граму и посев. В случае выявления в мазке бактерий, лейкоцитов, получения гнойного отделяемого рана раскрывается, проводится хирургическая обработка с оставлением выпускников. Если же отделяемое стерильно и не содержит лейкоцитов, достаточно выполнить простое дренирование. При лечении раневой инфекции широко используются антибиотики, однако при легком течении процесса основную лечебную роль играет хирургическая обработка раневой поверхности. Для назначения антибиотикотерапии существует ряд строгих показаний: выраженный целлюлит, иммуносупрессия. Другие показания для назначения антибиотиков представлены в табл. 22-3. При назначении антибиотиков (например, при выраженном целлюлите) выбор конкретных препаратов осуществляется эмпирически, основываясь на данных окраски отделяемого по Граму. Наличие грамположительных кокков подразумевает присутствие стафилококков, стрептококков или энтерококков. Среди грамотрицательных бактерий особую роль играют облигатные и факультативные анаэробы.
Таблица 22-3. Показания к назначению антибиотикотерапии при раневой инфекции
- Выраженный целлюлит
- Иммуносупрессия (например, при приеме стероидных препаратов, СПИДе и проч.)
- Вовлечение в воспалительный процесс апоневроза (также требует хирургического лечения)
- Сахарный диабет
- Недостаточная эффективность дренирования (также необходимо проведение УЗИ для выявления других жидкостных образований, исключение других причин неэффективности проводимого лечения)
Для лечения такого рода инфекции применяются исключительно антибиотики широкого спектра действия. Показаниями к госпитализации является выраженная лихорадка (выше 38 °С), невозможности в амбулаторных условиях проводить перевязки раны, при непереносимости пациентом пероральных форм антибиотиков.
Особо стоит отметить, что целлюлит обычно развивается в течение первых 24 ч, а клиника типичной раневой инфекции разворачивается на 3-4-е сутки после операции. При целлюлите (наиболее часто этиологическим фактором являются стрептококки группы А) абсцедирование наблюдается относительно редко. Однако существует тяжелая форма целлюлита, сопровождающаяся высокой лихорадкой (38-40 °С), тахикардией, другими системными проявлениями Иногда это инфекционно-воспалительное осложнение переходит в некротизирующий фасциит — тяжелое, угрожающее жизни пациентки заболевание, требующее экстренного хирургического лечения (см. ниже).
Целлюлит обычно вызывается одним видом бактерии чаще всего — стрептококками группы А, однако вторично возможно развитие микст-инфекции. Вследствие вышесказанного для лечения целлюлита используются атибиотики широкого спектра действия, причем обязательно действующие на стрептококки (например, тикарцшишн-клавулоновая кислота, ампициллин-сульбактам, пиперациллин-тазобакгам или цефотетан). При отсутствии жидкостных образований рану не раскрывают. Для определения наличия жидкостных включений проводят УЗИ или компьютерную томографию. В связи с потенциальным риском развития такого тяжелого заболевания, как некротизирующий фасциит, пациентки с поверхностным целлюлитом должны быть госпитализированы. В стационаре проводится наблюдение, выявление показаний к хирургическому лечению и проведение внутривенной антнбиотикотерапии.
В случае выявления инструментальными методами обследования жидкостных подапоневротическнх включений необходимо провести дренирование. Последнее может выполняться двумя способами: путем раскрытия раны с последующей глубокой хирургической обработкой, включая подапоневротические слои, либо проведением пункции включений под контролем УЗИ или КТ. Если при пункции получают гнойное отделяемое, пациентку переводят в операционную и выполняют хирургическую обработку раны. Адекватная обработка включает в себя ревизию всех гнойных затеков и абсцессов Одновременно рекомендуется осмотреть область шва на матке Выбор антибиотиков осуществляется на основе данных микробиологического исследования, до получения его результатов назначаются препараты широкого спектра действия. Местное лечение включает сухие и влажные перевязки 3-4 раза в день. Хорошо зарекомендовало себя использование 0,25%-го раствора уксусной кислоты, также возможно использование гипертонического раствора. При большом количестве отделяемого следует выполнить ревизию раны и проверить целостность апоневроза. Объем отделяемого увеличивается при пробе Вальсавы. Целостность апоневроза рекомендуется проверять стерильным тампоном, при выявлении дефекта проводят хирургическую обработку и его зашивание.
После эвакуации серомы или гематомы, при отсутствии признаков инфекции, рана заживает быстро, так как заживление не идет вторичным натяжением, а только закрываются участки пункции.