Кровотечение в послеродовом периоде

Одной из основных причин материнской смертности являет­ся кровотечение в послеродовом периоде, оно составляет 1,4 на 100 тыс. живых новорожденных. Послеродовым кровоте­чением называют состояние, при котором общая кровопотеря после родов через естественные родовые пути или кесаре­ва сечения превышает 1000 мл.

Сокращение матки после рождения последа приводит к компрессии спиральных артерий миометрия. Наиболее ча­стой причиной кровотечения в послеродовом периоде яв­ляется гипотония матки, т. е. недостаточно эффективное со­кращение миометрия. Другими причинами кровотечения яв­ляются задержка частей последа в матке, врастание плацен­ты, родовые травмы, разрыв матки, коагулопатические нарушения. Следует помнить, что в большинстве случаев объем кровопотерн оценивается неправильно (занижается).

Тактика ведения пациенток с кровотечением в послеродовом периоде. Так как в подавляющем большин­стве случаев причиной кровотечения является гипотония, то в первую очередь необходимо провести пальпацию матки для оценки ее состояния. Если матка плотная, хорошо сократи­лась, осматривают родовые пути в зеркалах. После повторного осмотра последа на предмет его целостности проводят УЗИ матки. Диагноз коагулопатического кровотечения выставляет­ся только после исключения всех возможных хирургических и акушерских причин.

Гипотония

Причиной массивного кровотечения в течение 24 ч от мо­мента родов может явиться гипотония матки. Факторами ри­ска являются большое число родов в анамнезе, затяжные ро­ды. многоплодная беременность, а также родовозбуждение окситоцином. Диагноз ставится на основе пальпации матки через переднюю брюшную стенку. В подобных случаях со­кратившаяся матка плотная, имеет шаровидную форму. В слу­чае диагностирования атонии проводят массаж матки через переднюю брюшную стенку. Как правило, матка сокращает­ся через 1-2 мин. Если матка не сокращается, начинают ме­дикаментозное лечение. Возможно проведение бимануаль­ного массажа матки: одну руку в стерильной перчатке вводят во влагалище, вторая располагается на передней брюшной стенке (см. рис. 21-6).

Наиболее часто в послеродовом периоде для стимуляции сокращения миометрия назначается оксигоцин. Он воздейству­ет непосредственно на рецепторы матки и обладает высокой эф­фективностью. Оксигоцин в количестве 10-20 Ед растворяют в 1000 мл физиологического раствора и вводят при максималь­ной скорости, которую позволяет катетер. При отсутствии вну­тривенно доступа оксигоцин может назначаться внутримышеч­но в дозе 10 Ед. Вводить чистый оксигоцин внутривенно струйно или инфуэомаггом нельзя, так как вследствие релаксации мышц сосудистой стенки возможно развитие гипотензии.

Рис. 21-6. Биманульный массаж матки при атонии.

Продолжающееся кровотечение является показанием для назначения метилэргометрина малеата (0,2 мг внутримышеч­но либо в шейку или тело матки). Не доказано, что введение метилэргометрина в шейку или тело матки более эффектив­но, чем внутримышечное введение. Однако выраженная гипо­тензия за счет снижения доступности лекарства снижает эф­фективность любого препарата, введенного внутримышечно. Это следует учитывать при выборе метода лечения. Эффект развивается в среднем через 7 мин после внутримышечного введения метилэргометрина. Вводить препарат внутривенно не рекомендуется, так как может резко возрасти артериально- давление. Противопоказанием к внутривенному назначению является артериальная гипертония.

При неэффективности вышеперечисленных средств или наличии гипертензии применяется простагландин. Его назначают в дозировке 250 мкг внутримышечно, при со­хранении атонии повторное введение препарата осущест­вляют через 15-20 мин.

Разрывы мягких тканей родовых путей После рождения последа шейку матки и влагалища осматри­вают на предмет наличия разрывов. Визуализировать разры­вы шейки матки часто сложно, поэтому следует воспользовать­ся помощью ассистента. Для облегчения визуализации шейки матки используют стерильные зеркала. Такой же метод осмо­тра используется и при определении источника кровотечения в послеродовом периоде. Обнаруженные разрывы должны быть ушиты, так как мягкие ткани родовых путей хорошо кровоснабжаются, и раневая поверхность является источником мас­сивного кровотечения. В случаях, при которых врач отделе­ния неотложной помощи не владеет методикой зашивания раз­рывов тканей родового канала, необходима консультация акушера-гинеколога или хирурга. Если разрыв обнаружен при стандартом осмотре, проводимом после родов, и обильное кровотечение отсутствует, раневую поверхность прикрывают стерильной марлей и пациентку переводят в малую операци­онную, где зашивание проводит акушер-гинеколог. Разрывы шейки матки ушиваются рассасывающимся шовным материа­лом, начиная от угла разрыва и по направлению к наружному зеву (рис. 21-7). Разрывы шейки матки часто сопровождают­ся значительным кровотечением, поэтому для зашивания не­обходима помощь ассистента. Для сопоставления краев ис­пользуются окончатые зажимы.

По американской классификации выделяют 4 степени раз­рывов промежности. Разрывы первой и второй степени — это разрывы слизистой и мышц влагалища соответственно. К раз­рывам третьей степени относят повреждение капсулы сфин­ктера прямой кишки. Разрывы слизистой прямой кишки отно­сят к четвертой степени.

Восстановление целостности промежности после пери- нео-, эпизиотомии и самопроизвольных разрывов проводят с использованием рассасывающихся шовных материалов. При ушивании разрывов первой и второй степени вначале сопос­тавляют мышцы, причем швы накладывают сзади по направ­лению кпереди. Затем сопоставляют края слизистой влагали­ща. После этого восстанавливают целостность тканей промеж­ности: первый ряд швов кладут на мышцы, второй — подкож­но для сопоставления кожи промежности (рис. 21-8). Периуретральные разрывы при отсутствии выраженного кровотече­ния не ушивают. Если же кровотечение значительно, то перед началом зашивания для того, чтобы не прошить уретру, в нее вводят катетер Фолея.

При разрывах третьей и четвертой степени зашивание должен выполнять квалифицированный специалист (акушер- гинеколог или хирург). Необходимо тщательное и аккуратное сопоставление краев слизистой оболочки и сфинктера пря­мой кишки. Неправильное наложение швов ведет к наруше­нию функций сфинктера прямой кишки и значительно ухуд­шает качество жизни пациентки.

Коагулопапия

В случае послеродового кровотечения диагноз коагулопатического кровотечения выставляется только после исключения всех других причин. Коагулопатические нарушения встреча­ются относительно редко. Наличие коагулопатического крово­течения у пациентки, не страдавшей ранее тромбоцитопатиче­скими нарушениями или другими нарушениями свертываю­щей системы крови, может быть признаком начинающегося синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертыва­ния (ЦВС). Как правило, ДВС является осложнением массивной кровопотери. Раннее развитие ДВС может свидетельствовать об эмболии околоплодными водами. Другими признаками это­го тяжелого осложнения являются выраженные нарушения ды­хательной и сердечно-сосудистой систем. Эмболия околоплод­ными водами является редким, но почти в 100% смертельным осложнением. К факторам риска эмболии околоплодными во­дами относят быстрые и стремительные роды.

В России выделяют три степени разрывов промежности. К разрывам первой степени относят разрывы кожи промежности на небольшом протяжении задней спайки и нижней трети влагалища. К разрывам второй степени — разрывы мышц тазового дна, кроме сфинктера пря­мой кишки. Разрывы третьей степени включают глубокие разрывы, за­трагивающие сфинктер прямой кишки, возможно, и стенку самой пря­мой кишки.