Осложнения физиологических родов

Эпизиотомия и перинеотомия

До недавнего времени периисо- и эпизиотомия проводились практически, всем пациенткам. Авторы данного пособия счи­тают, что подход к проведению рассечения промежности дол­жен быть строго индивидуальным, и показания должны рас­сматриваться применительно к каждому конкретному случаю. Периисо- и эиизиотомию следует выполнять только в случа­ях осложненных родов. Мнение о том, что при проведении эмизиотомии при неосложненных родах разрывы небольшие и заживают легче, не соответствует действительности. Та­ким образом, при неосложненных родах эпизиотомию про­водить нецелесообразно. В большинстве американских учеб­ников по акушерству сказано, что при дистоции плечиков пред­почтительно проведение перинеотомии, а не эпизиотомии. Однако данное утверждение не было обосновано с позиций доказательной медицины.

Обвитие пуповины вокруг шеи плода При обвитии пуповины вокруг шеи плода надо предпринять меры для освобождения шеи до рождения туловища. Рожени­цу необходимо попросить глубоко дышать при потугах, что­бы приостановить продвижение плода по родовым путям. При нетугом обвитии пуповина легко снимается через головку. В случае 'гугого обвитая пуповины и невозможности ее снятия, после врезывания головки на пуповину накладываются 2 за­жима, и участок между ними пересекается ножницами. Далее необходимо незамедлительно извлечь ребенка. После разре­зания или снятия петли пуповины необходимо проверить, нет ли еще одной петли, так как двух- и даже трехкратное обвитие встречается довольно часто.

Патология последового и послеродового периодов: задержка отделения плаценты и задержка частей последа в матке Отсутствие рождения последа в течение 30 мин после рожде­ния ребенка является признаком патологии последового пе­риода. Разрешается легкое (!) потягивание за пуповину, при этом рукой или зажимом пуповина фиксируется настолько близко к плаценте, насколько возможно. Если кровотечения нет и в скором времени ожидается прибытие акушера, следу­ет дождаться специалиста. Аномалии отделения последа могут быть результатом патологического прикрепления плаценты к стенке матки; ее истинного врастания в эндо- или миометрий (placenta accreta, increta, percreta). После вхождения в матку следует пронять край плаценты, зятем отделить плаценту от эндометрия.

Тестирование по акушерству онлайн.

Неправильные предлежания плода

Затылочное предлежание встречается в 93% всех родов. Тазо­нос предлежание встречается в 2,7%. лицевое — в 0,05%. Запро­кидывание ручки при затылочном предлежании встречается с частотой 1 на 335 родов. Для каждой из перечисленных ситуаций существует своя отдельная методика ведения родов.

При подозрении на неправильное предлежание плода необ­ходимо провести влагалищное исследование с использовани­ем стерильной перчатки для уточнения предлежащей части.

Если отделение располагает такой возможностью, следует про­извести ультразвуковое исследование. Оказание родовспомо­жения при родах через естественные родовые пути в тазовом предлежании см. в прил. 4. В настоящее время доказано, что более безопасным для плода является оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения, даже если роды через естественные родовые пути ведутся опытным специали­стом (рис. 21 -2). В случае когда доступна помощь акушера, задачей врача отделения неотложной помощи является мони­торинг состояния плода и матери. Если же помощь специали­ста невозможна, следует проконсультироваться с хирургом и предупредить его и остальной медицинский персонал о воз­можности экстренной операции.

Многоплодная беременность

Многоплодная беременность сопряжена с повышенной час­тотой развития таких осложнений, как преждевременные ро­ды, выпадение петель пуповины, кровотечение в послеродо­вом периоде, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. При многоплодной беременности чаще встречается неправильное предлежание плодов. Необходимо так организовать акушерскую помощь, чтобы все роды при многоплодной беременности велись специалистом-акушером В 77% случаев первый плод из двойни находится в головном предлежании. Для уточнения положения обоих плодов и пла­цент (плаценты) лучше воспользоваться ультразвуковым ис­следованием. Между рождением первого и второго плода, как правило, проходит около 30 мин. В течение всего време­ни необходимо проведение КТТ за состоянием обоих плодов. У второго плода из двойни статистически значимо чаще раз­вивается дистресс-синдром Оптимальным является отслежи­вание опускания предлежащей части второго плода во время рождения первого при помощи УЗИ. Если это невозможно, следует после рождения первого плода определить с помощью УЗИ положение второго. В промежутке между рождением плодов пациентка не транспортабельна.

Дистоция плечиков

Потенциально опасным для жизни плода осложнением является дистоция плечиков. Достоверных признаков, помогающих предсказал дистоции, на данный момент не существует. Диагноз ставится на основании «признака черепахи»: головка ребенка врезыва­ется, но не прорезывается. Причиной является задержка пе­реднего плечика за сифизом. При дистоции плечиков отмеча­ется высокая частота заболеваемости и смертности новорож­денных. В связи с этим врач должен уметь оказывать помощь при данном осложнении. В табл. 21-5 представлены приемы, используемые для устранения дистоции плечиков.

Таблица 21-5. Помощь при дистоции плечиков

• Позовите помощников, катетеризируйте мочевой пузырь
• Прием МакРобертса
• Надавливание на лобковую область
• Пери неотомия
• Прием шурупа
• Ручное выведение задней ручки
• Перелом ключицы
• Прием Завенелли (не рекомендуется проводить в услови­ях отделения неотложной помощи)

К счастью, в большинстве случаев эффективно устранить дистоцию позволяют первые один или два простых приема.

Рис. 21-3. Прием МакРобертса. Сгибание и приведение к животу бедер роженицы приводит к выпрямлению оси таза и об­легчает рождение переднего плечика.

1. Позовите помощников: при наличии — врача или, по край­ней мере, двух людей для проведения приема МакРобер­тса катетеризируйте мочевой пузырь.
2. Выполните прием МакРобертса: ноги роженице сгибают в тазобедренных суставах и прижимают бедра к животу (рис 21 -3). В результате этих действий снижается угол на­клона таза, крестец располагается под меньшим углом от­носительно поясничных позвонков. Два помощника долж­ны фиксировать ноги роженицы максимально близко к животу. Большинство дистоций устраняется с помощью
3. Надавливание на надлобковую область. Для этого ассистент ладонью надавливает над лобком для освобождения зажато­го плеча. Врач одновременно выполняет бережные тракции за головку. Внимание! Нельзя прикладывать силу к дну матки, так как это может привести к разрыву матки. Усилие, при­кладываемое при надавливании на надлобковую область, до­статочно большое.
4. Выполнение перинеотомии: само по себе не способствует разрешению дистоции плечиков, однако облегчает выпол­нение остальных приемов.
5. Использование приема шурупа. Рука или пальцы, введенные в полость матки, заводятся за переднее плечико вдоль спин­ки плода. Затем руку разворачивают, переднее плечико пе­реходит в заднее, а заднее — в переднее. Очень важно заве­сти руку за плечико, поскольку в ином случае высока веро­ятность повреждения плечевого сплетения (рис. 21-4).
6. Выведение заднего плечика: рука заводится за заднее плечи­ко так, чтобы она находилась на грудной клетке плода, затем ручка захватывается и выводится — рождается заднее плечи­ко. В большинстве случаев этот прием позволяет разрешить дистоцию. Если он не эффективен сам по себе, то с его по­мощью облегчается поворот плечевого пояса (рис. 21-5).
7. Преднамеренный перелом ключицы выполняется следую­щим образом: большой палец руки располагается на сред­ней трети ключицы, прилагается значительная сила. Данный прием используется крайне редко.
8. Прием Завенелли состоит в том, что родившуюся головку плода вводят обратно во влагалище и производят кесарево сечение. Для введения головки во влагалище ее необходимо согнуть и несколько повернуть. Прием технически сложен и должен выполняться акушером в условиях развернутой операционной.

Наиболее частыми осложнениями, возникающими в ре­зультате дистоции плечиков, являются параличи Эрба и Юпомпке. Паралич Эрба — паралич мышц плеча и предплечья, воз­никающий в результате повреждения верхних корешков пле­чевого сплетения; причиной его развития являются латераль­ные тракции за головку. Верхняя конечность располагается вдоль туловища, предплечье ротировано вовнутрь. При болез­ни Клюмпке повреждаются нижние корешки плечевого спле­тения, что приводит к параличу кисти и пальцев. Прогноз в обоих случаях зависит от тяжести повреждения и своевремен­ности распознавания заболевания и лечения.

Стрептококк группы В

В США большинству беременных на сроке 35-37 недель про­водится культуральное исследование отделяемого влагалища на наличие стрептококков группы В. Эти бактерии часто явля­ются причиной развития сепсиса у новорожденных. Пациент­кам, у которых при культуральном исследовании выявляется стрептококк группы В, с профилактической целью назначает­ся антибиотикотерапия: ампициллин 2 г внутривенно — пер­воначальная доза, затем каждые 4 ч в течение первого перио­да родов. Пациенткам с аллергией на пенициллины назнача­ется клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 ч.

Пациенткам, у которых результат вышеуказанного иссле­дования не известен, лечение назначается в любом из следую­щих случаев.

• Преждевременные роды (срок гестации менее 37 недель).
• Бактеремия в течение настоящей беременности (как лечен­ная, так и нелеченная).
• Безводный промежуток более 18 ч.
• Наличие в анамнезе рождения ребенка, инфицированного стрептококками группы В.
• Лихорадка в родах выше 38°С.

Преждевременное излитие околоплодных вод

Преждевременным называется излитие околоплодных вод, произошедшее до начала родовой деятельности (причина — нарушения целостности плодного пузыря). Преждевременное излитие околоплодных вод встречается в 10% всех родов и бо­лее характерно для своевременных родов. Наиболее частым осложнением являются преждевременные роды. Преждевре­менное излитие околоплодных вод сопряжено с повышенным риском инфекционных осложнений матери и новорожденно­го, выпадения петель пуповины. Диагноз выставляется на ос­новании исследования отделяемого из влагалища: использу­ется тест на арборизацию (феномен папоротника), определе­ние pH, пациентке рекомендуют положить контрольную под­кладную пеленку. В условиях отделения неотложной помощи у всех пациенток, предъявляющих жалобы на подтекание вод, необходимо определить целостность плодного пузыря. С це­лью снижения риска инфекционных осложнений при влага­лищном исследовании используются стерильные перчатки и зеркала. Вне зависимости от срока гестации всех пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод необходимо проконсультировать с акушером.

Рис. 21-4. Прием шурупа. Руку заводят за переднее плечи­ко вдоль спинки плода. Затем руку разворачивают, и перед­нее плечико переходит в заднее, а заднее 1 в переднее. Этот прием позволяет вывести или переднее, или заднее плечико.

Рис. 21-5. Выведение заднего плечика. В случае если вывести переднее плечико не удалось, рукой захватывается задняя ручка и выводится вдоль грудины. После этого рождается заднее плечико.

Хориоамнионит

К хориоамниониту относят инфекционно-воспалительные из­менения плаценты, плодных оболочек, пуповины. Хориоамни­онит чаще развивается при преждевременном излитии около­плодных вод, затяжных родах, однако может встречаться и при нормальном физиологическом течении родов. Диагноз ставит­ся на основании лихорадки в родах (более 38°С), тахикардии матери и/или плода, болезненности матки при пальпации, рез­кого запаха околоплодных вод. Чаще хориоамнионит встреча­ется при преждевременных родах и преждевременном изли­тии околоплодных вод. Лечение включает в себя антибиотико- терапию по следующим схемам: ампициллин 2 г внутривенно каждые 4-6 ч и гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно каждые 8 ч (препараты выбора). При наличии аллергии на антибиотики ряда пенициллина вместо ампициллина назначается клинда- мицин в дозировке 900 мг внутривенно каждые 8 ч.

Преждевременные роды

Новорожденный, родившийся при сроке гестации менее 37 недель или если его вес составляет менее 2500 г (при невоз­можности установить срок гестации), считается в США недо­ношенным. В 1999 г. 11,8% всех новорожденных родились не­доношенными. В течение последних 10 лет этот показатель растет. Недоношенность является второй по значимости причиной неонатальной смертности, уступая только врожден­ным порокам и заболеваниям. Преждевременные роды обу­словливают 75% неонатальной заболеваемости.

Диагностика

Дня родов характерны регулярная родовая деятельность (схват­ки) и характерные изменения шейки матки (сглаживание и раскрытие). Выделяют следующие факторы риска преждевре­менных родов: многоплодная беременность, наличие прежде­временных родов в анамнезе, преждевременное излитие око­лоплодных вод. К менее значимым факторам риска относят­ся курение, наличие кольпита, воспалительных заболеваний мочевых путей, и, вероятно, длительное пребывание в верти­кальном положении (длительное стояние). Несмотря на то, что в настоящее время известно несколько факторов риска преж­девременных родов, создать универсальную балльную систе­му подсчета риска преждевременных родов не удается.

Для выявления риска преждевременных родов предлагалось проводить ряд скрининговых обследований. К ним относятся определение тонуса и возбудимости матки, уровень эстриола в слюне, обследование на бактериальный вагиноз. Ни один из вы­шеперечисленных методов не является надежным. В норме плодом продуцируется и выявляется в шеечном отделяемом до 16-20 недели беременности фетальный фибронектин. Нали­чие фетального фибронектина в цервикальном отделяемом со­пряжено с повышенным риском преждевременных родов, и, на­оборот, его отсутствие коррелирует с низким риском прежде­временных родов. Ряд исследований, проводимых под патрона­жем Американской коллегии акушеров и гинекологов (American College of Obstetrician and Gynecologists), также касался вопроса оценки риска преждевременных родов. Высокой прогностиче­ской ценностью обладает УЗИ, при котором определяется дли­на шейки матки и ее состояние, особенно если одновременно проводится тест на фетальный фибронектин. Кроме того, Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует проводить исследование на фетальный фибронектин всем па­циенткам с клиникой угрозы преждевременных родов. При не­возможности консультации акушера это исследование прово­дится в условиях отделения неотложной помощи. При получе­нии отрицательного результата риск преждевременных родов низкий и пациентку можно транспортировать в акушерский ста­ционар. Забор отделяемого на наличие фетального фибронек­тина должен проводиться до влагалищного исследования. Не­обходимо, чтобы отделяемое не было контаминировано кро­вью или амниотической жидкостью. Из наружного зева отделя­емое собирают ватной палочкой.

Для выставления диагноза преждевременных родов необ­ходимо документальное подтверждение наличия сокращений матки и изменений со стороны ее шейки. Важным также явля­ется диагностика преждевременного излитая околоплодных вод, для чего, по возможности, необходимо вызвать акушера- гинеколога. В случае если выставляется диагноз «угроза преж­девременных родов», необходимо оценить вероятность насту­пления у пациентки регу лярной родовой деятельности. При высокой вероятности преждевременных родов необходима консультация неонатолога, готовность врачей и среднего ме­дицинского персонала к оказанию помощи при родах. Также необходимо предупредить врачей отделения детской реани­мации о возможной транспортировке к ним новорожденно­го. При низкой вероятности преждевременных родов паци­ентке назначают токолитическую терапию (см. ниже) и пере­водят ее в акушерский стационар. Выбор акушерского стаци­онара основывается на сроке гестации и наличии в составе стационара неонатологической службы второго или третьего уровня. Третий уровень неонаталогической службы подразу­мевает наличие специальной аппаратуры и квалификации пер­сонала, что позволяет выхаживать глубоко недоношенных но­ворожденных с низкой и экстремально низкой массой тела. Если перевод пациентки по тем или иным причинам невозмо­жен, необходимо вызвать бригаду неонатологов на себя.