Хотя частота нарушений ритма сердца у матери во время беременности возрастает, жизнеугрожающие нарушения ритма при отсутствии заболеваний сердца в анамнезе у беременных редки. Наиболее типичные изменения на ЭКГ — простые желудочковые или предсердные эктопические сокращения, встречающиеся у 60% беременных. К другим типичным находкам относятся предсердная тахикардия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (PSVT), преждевременные сокращения желудочков (VPC) и, реже, желудочковая тахикардия. Этиология этих расстройств неясна Факторами, вносящими вклад в их развитие, могут быть увеличение объема циркулирующей крови матери (приводящее к нарастающему растяжению предсердий и диастолического объема), повышение уровня катехоламинов плазмы и повышенная чувствительность адренэргических рецепторов. У пациенток с исходной кардиомиопатией, ишемией сердца и заболеваниями клапанов возможны такие расстройства ритма, как трепетание предсердий, фибрилляция предсердий и симптоматическая брадикардия.
Нарушения ритма следует заподозрить у любой беременной с одышкой, обморочными или близкими к обморочному состояниями и сердцебиениями. Если при поступлении в отделение неотложной помощи у пациентки выявлены нарушения ритма, в постановке диагноза могут помочь ЭКГ в 12 отведениях и кардиомониторинг. Исследуют электролиты плазмы, включая калий, натрий, хлор, магний, фосфор и кальций. Для исключения структурных отклонений будет полезна эхокардиография.
При лечении следует ориентироваться на тип нарушения ритма и гемодинамическую стабильность пациентки. Любые нарушения, приводящие к гипотензии, особенно тревожны, так как могут нарушить плацентарный кровоток и кровоснабжение плода. Жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма необходимо лечить электрокардиоверсией или дефибрилляцией, в соответствии с принципами продвинутого этапа сердечной реанимации. Опасность этих процедур для плода представляется небольшой, опасность гипотензии матери для него значительно выше. Кардиоверсия безопасна на всех сроках беременности. Поскольку до плода доходит ток слабой силы, невелика и опасность развития у него аритмий. Тем не менее есть сообщения о транзиторных аритмиях плода, и во время процедуры рекомендуется мониторинг его состояния. Любая пациентка со стойким нарушением ритма, требующим реверсии или супрессии, должна быть госпитализирована для наблюдения.
Медикаментозное лечение у беременных сложнее, чем у небеременных. Хотя состояние и благополучие матери должны доминировать, необходимо иметь в виду тератогенную опасность и осложнения у плода. К наиболее широко применяемым и безопасным препаратам во время беременности относятся дигоксин, хинидин и пропроналол. К относительно безопасным могут быть отнесены лидокаин и аденозин.
Для контроля над стабильной наджелудочковой тахикардией как препарат выбора рассматривается аденозин, если метод раздражения блуждающего нерва оказался неэффективен. Кроме того, возможно использование пропроналола (предпочтительнее, чем лабеталол) и дигоксина. Было также показано. что дигокснн должен быть эффективен для контролирования частоты сердечных сокращений матери. Поскольку он легко проникает через плаценту, его к тому же широко применяют для лечения наджелудочковых аритмий плода.
При гемодинамически стабильной желудочковой тахикардии в качестве препарата выбора рекомендуется лидокаин. Есть отдельные сообщения о токсическом действии лидокаина на плод, но эти наблюдения касаются в первую очередь применения больших доз лидокаина для анестезии. Амиодарон при хроническом применении вызывает гипотериоз плода. Опасность для плода однократной дозы невелика.
Брадиаритмии в основном являются следствием врожденных или приобретенных сердечных блокад. В большинстве случаев эффективен атропин, и режим его дозирования не отличается от такового у небеременных. Чрезвенозный искусственный водитель ритма, как временный, так и постоянный, безопасен и является эффективным методом лечения во время беременности при брадикардии и сердечных блокадах.
После выписки из стационара пациентку необходимо направить к кардиологу и акушеру — специалисту по беременностям высокого риска. С пациенткой следует обсудить опасности и преимущества каждого прописываемого препарата, а также объяснить ей, как правильно принимать препарат. При возобновлении симптоматики или появлении новых жалоб пациентка должна незамедлительно обратиться к своему врачу или в отделение неотложной помощи.