Сердечно-сосудистые заболевания при беременности

Основные положения

• У любой беременной или родильницы причиной симптомов застойной сердечной недостаточно­сти и отека легких может быть кардиомиопатия беременных.
• Клиницист должен быть крайне осторожен, выста­вляя беременной первичный диагноз бронхиаль­ной астмы; необходимо рассмотреть другие, бо­лее серьезные причины респираторных проблем.
• Беременность сама по себе не должна быть при­чиной ограничения повседневной активности вследствие одышки, болей в грудной клетке или головокружения. Любой обморочный или близ­кий к этому эпизод необходимо тщательно ис­следовать в соответствующем клиническом кон­тексте.

Введение

В США заболевания сердца осложняют от 0,4 до 4% всех бере­менностей. Частота выявления болезней сердца у беремен­ных женщин может возрастать в связи с улучшением диагно­стики и лечения, равно как и тенденцией к откладыванию де­торождения на более поздний период жизни. Беременность сопровождается многочисленными физиологическими изме­нениями. В процессе вынашивания, родов и в послеродовом периоде в организме женщины происходят значительные из­менения, способные серьезно влиять на функцию гемодина­мики. Декомпенсация болезней сердечно-сосудистой системы может быть результатом этих изменений. Сердечно-сосуди­стые заболевания во время беременности часто представляют собой серьезную проблему для клинициста, так как многие их признаки и симптомы во время беременности могут быть не замечены или неправильно истолкованы. При стандартной ди­агностике и подборе лечения необходимо также помнить о безопасности плода.

К сердечно-сосудистым заболеваниям, вероятность мани­фестации которых во время беременности наиболее возрас­тает, относятся артериальная гипертензия, миокардиты, патология клапанов и врожденные заболевания сердца, нару­шения ритма, кардиомиопатии, расслаивающие поражения ар­терий, тромбоэмболические заболевания и ИБС. Тфомбоэмболические заболевания детально рассмотрены в гл. 12, а гипер­тензивные состояния во время беременности — в гл 8. Эта гла­ва посвящена рассмотрению признано® и симптомов, диагно­стики, лечения и последующего ведения других, перечислен­ных выше заболеваний.

Физиологические изменения

Анатомия и физиология нормальной беременности рассмо­трены в гл. 1 и 2. Во время беременности на 50% увеличива­ется внутрисосудистый объем, возрастает сердечный выброс (достигая максимума в период с 20-й по 2б-ю неделю), часто­та пульса увеличивается на 10-20 уд./мин, снижается систем­ное сосудистое сопротивление (вследствие изменения уров­ня эндогенных гормонов и маточного кровообращения). Во время родов (в момент схваток) нагрузка на сердце может возрастать на величину, достигающую 50%. Внутрисосудистый объем быстро меняется, если кровотечение или физиологи­ческая аутотрансфузия из плаценты после ее отделения со­ставляют более 500 мл. Эти изменения чаще всего становят­ся причиной декомпенсации ранее существовавших болезней сердца. Кроме того, такие заболевания, препятствуя работе любого из механизмов гемодинамической или гормональной адаптации, могут вредить здоровью матери и плода. К важным физиологическим изменениям, о которых необходимо пом­нить, относятся также потенциальное снижение венозного возврата в положении пациентки лежа на спине (вследствие сдавления нижней полой вены маткой) и гиперкоагуляцион­ное состояние во время беременности.

Клиническое обследование сердечно-сосудистой системы при беременности

Обследование беременной следует начать с оценки внешнего вида, включая любые признаки респираторного дистресса или дыхательной недостаточности. Следует обратить внимание на изменения кожи, такие как бледность или потливость.

Затем оцениваются витальные функции. На ранних сро­ках беременности среднее артериальное давление снижается. Диастолическое и АД достигают низших значений в середине беременности (16-20 недель) и возвращаются на исходный уровень к сроку родов. Происходит увеличение частоты сердечных сокращений в покое на 10-15 уд./мин, но тахикар­дия, превышающая 100 уд./мин, не типична. Частота дыхания увеличивается на 1-2 в минуту. Это, вероятно, обусловлено по­вышением уровня прогестерона и изменением механизма ды­хания за счет высокого стояния диафрагмы.

Обследование легочной системы должно включать пуль- соксиметрию, определение частоты дыхания, работу дыхания и ослабления нормальных или наличия патологических ды­хательных шумов (хрипов, крепитации, бронхофонии). Сис­темное обследование сердечно-сосудистой системы должно включать оценку пульсации яремных вен, пальпацию смеще­ния точки сердечного толчка, выбухание правого желудочка, задержку или ослабление пульсации сонных артерий, аускуль­тацию шумов сердца (шума трения, шума галопа). Шумы в серд­це могут появиться во время нормальной беременности вслед­ствие увеличения объема плазмы и сердечного выброса. Для таких шумов характерен мягкий звук в середине систолы без передачи на сонные или подмышечные артерии. Громкие шу­мы, слышимые на артериях, или в диастолу следует рассмат­ривать как патологические до тех пор, пока не доказано об­ратное. Есть сообщения, что третий сердечный тон (S₃) для беременных пациенток может быть типичен.

Периферические отеки во время беременности встреча­ются часто. Рост венозного давления начинается на 10-й не­деле беременности и продолжается до моментов родов. По­скольку периферические отеки могут быть признаком гестоза, необходимо убедиться в отсутствии (или наличии) других ее признаков, таких как гипертензия или протеинурия. Одна­ко следует помнить, что наличие периферических отеков — не чувствительный и не специфичный признак гестоза. Осо­бое внимание должны привлечь периферические отеки, если они асимметричны (тромбоз глубоких вен), очень выражены (право- или левожелудочковая сердечная недостаточность, или венозная обструкция), а также если отеки сопровождаются на­буханием яремных вен или гепатоюгулярным рефлексом (пра­во- или левожелудочковая сердечная недостаточность).

Электрокардиограмма у беременной

Изменения ЭКГ, в норме возникающие во время беременно­сти, в основном неспецифичны. К ним относятся изменения положения электрической оси сердца и неспецифические из­менения зубца Т. При появлении любых признаков, сход­ных с ишемическими (горизонтальная депрессия сегмента ST, симметричная инверсия зубца Т, увеличенный заостренный зубец Т или подъем сегмента ST), необходимо принять неот­ложные меры по исключению острой ишемии или острого ко­ронарного синдрома.

ЖАЛОБЫ

Одышка

Жалобы на одышку, особенно в третьем триместре беремен­ности, когда беременная матка и повышенное внутрибрюш- ное давление изменяют функционирование диафрагмы, ти­пичны, повышенного внимания требуют пациентки, ранее наблюдавшиеся в отделении неотложной помощи с остро раз­вившимся или нарастающим диспноэ или тяжелым диспноэ. Беременность сама по себе не должна вызывать серьезных ог­раничений повседневной активности.

Типичные причины одышки — инфекция верхних дыхатель­ных путей или обострение бронхиальной астмы. Прежде чем по­ставить беременной диагноз впервые выявленной астмы, необ­ходимо исключить другие, более серьезные причины одышки (табл. 20-1). К ним относятся пневмония, ТЭЛА, дилатационная кардиомиопатия беременных, перикардит, расслаивающая анев­ризма аорты, миокардит. Физиологические изменения при бе­ременности могут привести к проявлению существовавших ла­тентно сердечно-легочных заболеваний, таких как врожденные болезни сердца, патология клапанов, легочная гипертензия, кар­диомиопатия или фиброз легких.

При обследовании необходимы тщательный сбор анам­неза и клиническое исследование. В состоянии беременности типичны жалобы на утомляемость и одышку при физической нагрузке, в связи с этим их следует оценивать в соответствую­щем контексте. Если они чрезвычайно выражены, то это нель­зя считать нормальным. Необходимо исключить наличие при­знаков сердечно-сосудистых заболеваний, возникших еще до беременности. К ним относятся одышка при физической на­грузке, ревматическая атака в анамнезе, приступы болей в гру­ди, сердцебиения и головокружения. Усилить подозрение на наличие этих заболевания должны характерные для легочной или венозной тромбоэмболии признаки, такие как асиммет­ричный отек конечностей, длительный постельный режим, плевральные боли, одышка и кровохарканье.

Таблица 20-1. Сердечно-легочные заболевания при беременности

Тяжелые или угрожающие жизни сердечно-легочные заболевания, возникшие при беременности

• Пневмония
• Тромбоэмболия легочной артерии Кардиомиопатия
• Расслаивающая аневризма аорты Миокардит
• Острый коронарный синдром

Патология, латентно существовавшая до беременности и проявившаяся в процессе беременности

• Врожденные болезни сердца
• Заболевания клапанов
• Легочная гипертензия
• Кардиомиопатия

Любой пациентке с настораживающей сердечно-легочной симптоматикой целесообразно назначить клинический и био­химический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ и рассмотреть необходимость рентгенографии грудной клетки. С учетом нормальных физиологических изменений беремен­ности можно ожидать снижения уровня гемоглобина на 10 г/л. При уровне гемоглобина ниже 100 г/л необходимо исключить патологические причины его снижения. В общем анализе мочи следует обратить внимание на наличие белка. Его выяв­ление может потребовать быстрого обследования на гестоз.

Боль в груди

Дифференциальный диагноз болей в груди аналогичен тако­вому при одышке. Умеренный дискомфорт в груди во время беременности не редкость. К данным анамнеза, которые долж­ны вызвать повышенную настороженность, относятся обра­щения в отделения неотложной помощи, в прошлом тяжелая или внезапно развившаяся боль в груди.

Сердцебиение

Частота и тяжесть тахиаритмий, как наджелудочковой, так и желудочковой тахикардии, с течением беременности может нарастать. У беременной с учащенным сердцебиением не­обходимо выяснить, случались ли у нее нарушения ритма ра­нее, как давно возникло данное нарушение, с какой регуляр­ностью происходят приступы и какова частота пульса во вре­мя приступа, наличие и тяжесть сопутствующих симптомов, таких как боль в груди, одышка, предобморочные и обмороч­ные эпизоды. Обследование состоит из тщательного сбора анамнеза, физикального осмотра, исследования уровня элек­тролитов плазмы, клинического анализа крови, ЭКГ и, возмож­но, рентгенографии грудной клетки. Наличие болей в груди, одышки, предобморочных и обморочных эпизодов, гипертен­зии требуют госпитализации беременной с целью осуществ­ления непрерывного контроля сердечной деятельности.

Обморочные и предобморочные эпизоды Любое из заболеваний, представленных в табл. 20-1, может проявляться обмороками. Физиологические изменения при бе­ременности нередко приводят к головокружениям и синко- пальному состоянию. Длительное пребывание беременной в вертикальном положении сопровождается снижением веноз­ного возврата вследствие давления, оказываемого увеличенной в размерах маткой, что создает опасность венозного застоя. Это может стать причиной полуобморочных эпизодов. В более позд­них сроках беременности пациентка может испытывать про­блемы в положении лежа на спине, вследствие сдавления ниж­ней полой вены беременной маткой [3]. Однако любой обмо­рочный эпизод требует госпитализации и тщательного обсле­дования с целью выявления таких серьезных заболеваний, как ТЭЛА или нарушение ритма сердца.