Психозы при беременности и в послеродовом периоде

Психотическая симптоматика включает галлюцинации, бред и тяжелую дезорганизацию мыслей и поведения. Психозы во вре­мя беременности и в послеродовом периоде чаще всего есть про­явление больших депрессий и мании (биполярные расстрой­ства) и лишь в небольшом количестве случаев относятся к ши­зофрении или шизоаффективным расстройствам. Психозы от­носятся к неотложным психиатрическим состояниям, так как не­способность пациентки адекватно оценивать свое поведение мо­жет представлять опасность как для нее самой, так и для плода.

Психозы и мания при беременности

У пациентки с хроническими психотическими расстройства­ми или психотическими заболеваниями в анамнезе опасность психоза во время беременности сохраняется. Забеременевшие пациентки с шизофренией или биполярными расстройства­ми часто нуждаются в пристальном психиатрическом и пре­натальном мониторинге. Хронические симптомы, такие как дезорганизация и паранойя, могут нарушать способность па­циентки сохранять адекватным поведение, необходимое для пренатального периода (например, посещения врача). В част­ности, беременной пациентке с шизофренией, у которой есть акушерские осложнения, может потребоваться более интен­сивная амбулаторная поддержка для поддержания адекватно­го ухода. Психиатрические амбулаторные службы, включая ме­неджмент и службу патронажных сестер, могут быть очень важ­ными компонентами ведения такой беременной.

У пациенток с биполярными расстройствами во время бе­ременности сохраняется риск обострения симптоматики, осо­бенно при отмене профилактических препаратов (например, лития карбонат, вальпроевая кислота, карбамазепин). Маниакаль­ные симптомы, такие как избыточная энергия, снижение потреб­ности во сне, сексуальная разторможенносгъ и другие варианты потенциально опасной поведенческой активности, угрожают здоровью и безопасности как матери, так и плода. Для снижения этой опасности может быть необходимо пристальное наблюде­ние как близких, так и психиатров. Может потребоваться госпи­тализация в психиатрический стационар.

Психозы в послеродовом периоде

Как и в случае пациенток с риском больших депрессий, после­родовый период представляет собой период, опягшчй для развития психоза. Более того, дебютный эпизод психоза у жен­щины может состояться в послеродовом периоде. Популяцион­ное исследование в Дании выявило, что опасность развития эпи­зода психоза впервые в течение месяца, следующего за родами, составляет 1 на каждые 2000 родов (25 случаев) и в течение го­да, следующего за родами, 1 на каждую 1000 родов (50 случаев) [28]. Около двух третей случаев отвечают критериям большой депрессии с психотическими признаками, оставшуюся треть де­лят мании и ранняя шизофрения.

Пациентки, впервые испытавшие психотический эпизод в послеродовом периоде, составляют группу риска рецидивирования симптомов и когнитивной дисфункции. В то время как 40% женщин, по данным датских медиков, более не имели пси­хотических эпизодов в течение 7- и 14-летнего периодов, 60% имели хотя бы один рецидив психотических заболеваний. У боль­шинства женщин с рецидивами развились мания или депрессив­ные расстройства; 4% имели психоз только во время последую­щих беременностей и родов.

Потенциальные причины сходны с таковыми при болы них депрессивных расстройствах; лабораторные скрининговые тесты приведены в табл, 19-4. В частности, постоянные злоупотребления (фенилциклидин, галлюциногены, кокаин) и многие прописанные медикамен­ты могут быть причиной преходящих психозов.

Лечение психозов

Антипсихотики

Псикозы обычно требуют фармакологического лечения; в на­стоящее время доступен целый ряд препаратов для ле­чения психозов (табл. 19-7). Лечение минимизирует риск обо­стрении во время беременности, таким образом улучшая ис­ход для плода. Как было обсуждено выше, обострение психо­за может привести к ухудшению пренатального ухода и опас­ному психотическому поведению, представляющему опасность как для матери, так и для плода. Поэтому прекращение фарма­кологического лечения психотических расстройств у беремен­ных или в послеродовом периоде представляет серьезную опас­ность как для матери, так и для ребенка, так как психотические заболевания сами по себе, вероятно, являются фактором рис­ка плохого исхода для плода. У большинства женщин по­тенциальные положительные эффекты антипсихотического лечения перевесят потенциальную опасность.

Таблица 19-7. Тератогенность антипсихотических препаратов

Опасность, которую антипсихотические препараты могут представлять для плода, систематически не изучена, но есть метаанализ небольших исследований. Исследования бе­ременных женщин, леченных по поводу неукротимой рвоты антипсихотиками малой мощности, в частности галоперидо- лом, дают основания полагать, что опасность пороков плода при рождении не повышается. Фенотиазины могут слегка по­вышать опасность неблагоприятного исхода. Есть сообщения о том, что у новорожденных, подвергшихся действию анти- психотиков, отмечалась преходящая экстрапирамидная сим­птоматика, включавшая повышенный мышечный тонус, тре­мор. моторное возбуждение, аномальные движения и плохой прием пищи. Есть также сообщения о динамической ки­шечной непроходимости. Несмотря на потенциальную опасность этих влияний на плод, прекращение антипсихоти­ческого лечения перед родами обычно не показано. Опасно­сти психотической декомпенсации обычно перевешивают по­тенциал преходящих резидуальных побочных эффектов на новорожденного.

Пациенткам с хроническими психотическими заболева­ниями следует поддерживать их обычный уровень антиспихотической медикаментозной терапии для минимизации опасности рецидива. У беременных пациенток, в прошлом не получавших фармакологического лечения, в качестве пре­парата первого выбора следует рассмотреть галоперидол, так как опыт применения этого препарата наиболее обширен, опасность тератогенности низка и невысока опасность ги­потензии и других сердечно-сосудистых побочных эффек­тов для беременной.

Пациенток, у которых психоз развился в послеродовом периоде, следует лечить так же, как любых пациентов с психо­зами. Обычное лечение острого психотического возбуждения включает галоперидол (доза 2-5 мг перорально или внутри­мышечно) и бензодиазепины (например, лоразепам 1-2 мг ка­ждые 2-4 ч до наступления седации, до 10 мг/день). Выбор ан­типсихотического препарата обычно базируется на анализе применения этих препаратов в прошлом — эффективности и толерантности к побочным эффектам. Современные атипич­ные антипсихотические препараты (рисперидон, оланзапин, кветиапин, ципразидон) могут быть предпочтительнее «ста­рых» препаратов благодаря их большей эффективности, мень­шим побочным эффектам.

Стабилизаторы настроения

Пациентки с шизофренией, шизоаффективными расстрой­ствами или манией нуждаются в стабилизаторах настроения, таких как литий, вальпроевая кислота или карбамазепин, либо в современных атипичных антипсихотиках (табл. 19-8). Ле­чение литием во время беременности увеличивает опасность аномалии Эпштейна в 10-20 раз по сравнению с такой опас­ностью в популяции в целом. В абсолютном выражении опас­ность аномалии Эпштейна для плода, подвергшегося воздей­ствию лития, очень мала (1 на 1000 для плода, подвергшегося воздействию лития в сравнении с 1 на 20 000 у не подвергав­шихся такому воздействию). У новорожденных, подвергавших­ся воздействию лития, есть риск развития «флоппи-синдрома» (цианоз, гипертонус) . Анализ исследования 60 случаев, ко­гда плод подвергался воздействию лития, не смог выявить дол­госрочных поведенческих последствий. Лечение вальпро- евой кислотой и карбамазепином сопровождалось 15-крат­ным увеличением опасности spina bifida (для плода, подверг­шегося воздействию, опасность составляет 5-10 случаев на 1000 родов) и минимальных мальформаций (например, роти­рованные ушные раковины) . Анализ одного исследования не смог выявить долгосрочных поведенческих последствий после воздействия на плод карбамазепина.

У женщин, нуждающихся в стабилизаторах настроения, анализ риск/польза должен включать тяжесть психиатрическо­го заболевания, опасность рецидива в анамнезе при прекраще­нии лечения стабилизаторами настроения. Женщины с тяже­лым, быстро и циклически меняющимся настроением могут нуждаться в препаратах, стабилизирующих настроение, на про­тяжении всей беременности. Если женщина возражает против этого, литий и другие стабилизаторы настроения следует от­менять медленно и постепенно, так как при резкой отмене опас­ность рецидива возрастает. Кроме того, дозировку лития сле­дует уменьшить приблизительно на треть непосредственно пе­ред родами в связи с опасностью повышения его уровня и по­следующей литиевой интоксикации, которая возникает вто­рично на фоне изменений материнского ОЦК после родов.

Таблица 19-8. Сообщения о тератогенности антиманиакальных препаратов (стабилизаторов настроения)

а Рассматривается как препарат первого ряда.

⁶ Препарат отнесен к классу не производителем; класс определен по Briggs et al.