Тревожные расстройства при беременности и в послеродовом периоде

Влияние беременности на течение панических расстройств может быть очень разнообразным. В одном из недавних ис­следований проанализировано течение 67 беременностей у 46 женщин, имевших панические расстройства в анамнезе. В 4396 беременностей у женщин наступало смягчение паниче­ской симптоматики; у 3396 наступило ухудшение; и у 2396 ни­каких изменений не произошло. Однако 6396 беременностей сопровождались утяжелением панической симптоматики в по­слеродовом периоде. Последнее дает основания полагать, что у женщин с паническими расстройствами есть риск обостре­ния в послеродовом периоде. Другие исследователи при­ходят к выводу, что в то время как женщины с легкой симпто­матикой могут испытывать улучшение, женщины с более тя­желым заболеванием представляют собой подгруппу риска персистирования или утяжеления течения заболевания.

Маниакальные навязчивые расстройства могут усиливать­ся во время беременности и в послеродовом периоде. Некото­рые авторы предполагают, что акушерские осложнения могут иметь отношение к развитию заболевания и что у женщин с послеродовым ОКР возможна значительно большая частота агрессивных навязчивых состояний, при которых пациентка может нанести вред новорожденному.

Вопросы для тестирования акушеру. Проверка знаний.

Лечение тревожных расстройств

Панические расстройства эффективно лечатся фармакологи­ческими препаратами, в частности антидепрессантами и/или бензодиазепинами. Также эффективны когнитивно-поведен­ческие методики. Последние могут иногда заменить медика­ментозную терапию перед беременностью и в ходе ее, поэтому особенно полезны.

С женщинами, принимающими бензодиазепины и плани­рующими беременность, необходимо обсудить план уменьше­ния их доз перед зачатием, так как прием этих препаратов в первом триместре может сопровождаться аномалиями плода (табл. 19-6). В частности, исследованиями было показано приблизительно 12-кратное увеличение риска возникновения "вол­чьей пасти", что в абсолютных цифрах составляет 7 на 1000 родов (по сравнению с 6 на 10 000 родов в общей группе). Для пациенток уже беременных и принимающих бензодиазепины рекомендации должны быть индивидуализированы. Бен­зодиазепины могут вызвать синдром отмены у новорожден­ного, в связи с чем некоторые специалисты рекомендуют по­степенное уменьшение доз и отмену этих препаратов к родам. Но так как перспектива родов и родоразрешеиия есть ситуа­ция сама по себе продуцирующая тревогу, у некоторых паци­енток это может быть неприемлемо. Если ранее не леченная медикаментозно пациентка теперь в таком лечении нуждается, для первичной терапии желательно назначать препарат из группы ингибиторов обратного захвата серотонина.

Таблица 19-6. Тератогенность бензодиазепинов и других анксиолитиков и гипнотиков

а Рассматривается как препарат первого ряда.

б Препарат отнесен к классу не производителем; класс определен по Briggs et al. [35]. в Для определения категории обратитесь к главе 3. г IUFD, антенатальная гибель плода.

 Необхо­димо тщательно рассмотреть тяжесть тревожных симптомов, наличие суицидальности или усугубляющего расстройства на­строения, сопутствующих соматических заболеваний и полу­чаемого медикаментозного лечения, срок беременности и дру­гие факторы. Одно из ретроспективных исследований [18] по­казало, что антипаническое медикаментозное лечение в тре­тьем триместре может иметь защитный эффект в околородо- вом периоде. Было также высказано предположение, что лак­тация может предупредить обострение тревожных расстройств [21], хотя если кормление грудью идет не очень хорошо, кли­нически можно наблюдать противоположные реакции.

Как и при панических расстройствах, при ОКР возможен положительный эффект применения когнитивно-поведенческих методик, и их можно использовать во время беременности как альтернативу медикаментозной терапии. Обсессивно-компуль- сивные расстройства особенно хорошо поддаются лечению пре­паратами, ингибирующими обратный захват серотонина. Если необходима медикаментозная терапия, флюоксетин — эффек­тивный и разумный выбор. Кломипрамин эффективен при ле­чении ОКР у небеременных, но его применение во время бере­менности ограничено его способностью усиливать ортостати­ческую гипотензию. Более того, его применение во время родов и родоразрешения противопоказано, так как есть сообщения о судорогах у новорожденных, рожденных матерями, получавши­ми кломипрамин на поздних сроках беременности