Депрессивные заболевания в послеродовом периоде

Послеродовая меланхолия

Для послеродового периода могут быть характерны легкая субъ­ективная депрессия, аффективная лабильность, раздражитель­ность, тревога, бессонница и утомляемость, часто начинающи­еся на третий — четвертый день после родов. Эти симптомы обычно уходят через 1 -2 дня, по могут возобновиться через несколько первых педель после родов, Обычно*достаточно ко­роткой консультации с целью оценки способности пациентки выполнять материнские обязанности.

Послеродовая депрессия

В отличие от послеродовой меланхолии, большие депрессив­ные расстройства, развившиеся в послеродовом периоде, — заболевания значительно более серьезные, с вероятностью значительного влияния как на мать, так и на ребенка.

Таблица 19-4. Лабораторная оценка депрессивных симптомов

• Тироид-стимулирующий гормон
• Антитела к ТПО
• Клинический анализ крови
• Уровень витамина
• Уровень фолиевой кислоты
• Реакция Вассермана
• Биохимический анализ крови (включая функцию печени и почек)
• Тест на ВИЧ

Опреде­лить точно частоту послеродовых депрессий трудно, так как недавними исследованиями было установлено, что частота депрессий у родивших женщин и в контрольной группе не ро­дивших одинаковы. Представляется, что у женщин с биоло­гической предрасположенностью к большим депрессиям по­слеродовый период особенно опасен по возникновению сим­птомов. Развитие послеродовой симптоматики у родивших женщин строго укладывается в период первых 9 недель после родов. У женщин с анамнезом больших депрессий или ал­когольной зависимости до беременности риск развития пос­леродовой депрессии особенно высок. В одном из исследова­ний у 24% женщин большими депрессиями в анамнезе разви­лась большая депрессия и в послеродовом периоде, в то вре­мя как у не имевших такого анамнеза эта цифра составила только 3%.

Реакция горя на потерю беременности Горе после самопроизвольного аборта или мертворождения может быть достаточно интенсивным и сравнимым с этим чувством при потере ребенка. Нормальный процесс реакции на тяжелую утрату может длиться до 2 лет. Аномальные ре­акции на тяжелую утрату могут включать запаздывание чув­ства горя, симптомы большей интенсивности, чем можно было бы ожидать, удлинение присутствия симптоматики, «ос­толбенение». Течение реакции на тяжелую утрату затрудне­но, если смерть неожиданна (что типично при спонтан­ном аборте). Оно так же более сложно, если беременность окружена заметной амбивалентностью или когда есть нераз­решенные вопросы относительно событий, окружающих по­терю беременности. У женщин, уже перенесших потерю бе­ременности, риск развития депрессии, тревоги и соматизации в первые 6 месяцев выше, чем у женщин, родивших жи­вого ребенка . Широко рекомендуют участие в группах поддержки — эта мера в ряду наиболее полезных как для па­циентки, так и для ее партнера.

В момент первого сообщения о смерти или значитель­ных аномалиях плода многие родители испытывают шок и эмоциональное онемение. Они могут высказать нереали­стичную идею, что «на самом деле этого не случилось», от­ветить отрицанием или неверием. Если акушерская ситуа­ция не экстренная, очень важно дать родителям время на первичную адаптацию к их утрате, нужно предоставить воз­можность сделать выбор относительно предлагаемого аку­шерского вмешательства столько раз, сколько это возмож­но. Это восстанавливает некое чувство контроля над ситуа­цией, которое родители могут утратить. Следует поддержать их желание увидеть и подержать ребенка, родившегося мер­твым; для них это единственная возможность побыть с ним. Возможность посмотреть на него и подержать смягчает го­ре, позволив родителям убедиться в реальности утраты. В отделении неотложной помощи должен быть предложен выбор поддержки духовником и консультация по поводу вне­запного горя. При выписке необходимо обеспечить инфор­мацию о консультативной помощи в дальнейшем, так как чувства вины, враждебности, злобы могут⁵ развиться позднее; их амбулаторно-консультативное лечение может быть впол­не эффективным.

Особенно полезны группы поддержки, состоящие из дру­гих пациенток и их партнеров, уже испытавших перинаталь­ную потерю.

Психиатрические осложнения незапланированной беременности и искусственного аборта

Нежелательная или несвоевременная беременность могут спро­воцировать у матери эмоциональный кризис. Особенно у за­беременевшей девушки-подростка проблемы обсуждения с ро­дителями ее сексуального поведения, решение о проведении аборта или вынашивании, ограниченная доступность родо­вспомогательных служб могут стать причиной изнурительной амбивалентности, расстройств сна или аппетита, суицидаль­ных мыслей [10].

Незапланированная беременность часто бывает более стрессовой, чем запланированная, и представляет большую опасность неблагоприятного исхода. Например, нежелатель­ная беременность может вести к экономическим проблемам. Нередко матери в таких ситуациях поздно обращаются за медицинской помощью и не следуют рекомендациям. В част­ности, выше вероятность того, что плод может подвергаться воздействию таких вредных веществ, как алкоголь и табак. Ес­ли эти вопросы остаются неразрешенными, ребенок от неже­лательной или несвоевременной беременности имеет боль­ший риск родиться с низким весом, умереть в течение перво­го года жизни, быть обделенным вниманием и не получить до­статочных ресурсов для здорового развития.

Риск развития депрессивной симптоматики у пациенток после искусственного аборта выше, если: 1) они были прину­ждены к нему — обстоятельствами или людьми; 2) при приня­тии решения имели существенные сомнения; 3) имеют огра­ниченную социальную поддержку; 4) уже имеют психиатри­ческие болезни в анамнезе.

Лечение больших депрессий во время беременности и лактации Проблемы лечения беременных с большими депрессиями ха­рактеризуются сложностью оценки соотношения риск/польза. Клиницист должен сопоставить потенциальный риск из­бранного варианта лечения для плода с риском как для плода, так и для матери оставить психиатрическое заболевание без лечения.

Среди последствий нелеченного большого депрессив­ного расстройства наибольшую опасность представляют су­ицидальные идеи, нарушения пищевого поведения и прене­брежение к уходу за собой, включая недостаточное следо­вание нуждам до- и послеродового периода. В послеродо­вом периоде у женщины с большой депрессией очень опас­но возможное пренебрежение к нуждам малыша. Кроме то­го, большая депрессия во время беременности может нега­тивно влиять на поведение новорожденного, особенно в ви­де неонатального гипертонуса. Эти потенциально серь­езные и даже жизнеугрожающие последствия делают необ­ходимыми тщательную оценку и соответствующее вменительство.

Лечение обычно проводят амбулаторно, хотя при серьез­ной суицидальной настроенности или пес пособности обслу­живать себя необходима госпитализация, Оценку су идидаль­ности начинают с распроса пациентки о суицидальных мыс­лях, так как нацист ки часто не расположены добровольце; да­вать информацию. При наличии или просто подозрении на суицидальную па< троспность обязательно экстренное психи­атрическое обследование. Для оценки суицидального потен­циала могут быть опрошены члены семьи пациентки.

Большие депрессивные расстройства поддаются фарма­кологическому лечению, а при слабой или средней выраже­нности симптоматики когнитивно-поведенческой терапии. Опасности и преимущества обоих вариантов лечения следует обсудить с пациенткой. Если симптомы большой депрессии становятся истощающими и начинают влиять на физическое здоровье матери, соотношение риска и пользы четко склоня­ется в сторону применения антидепрессантов.

Существует целый ряд препаратов аптидепрессивного дей­ствия (табл. 19-5). Обычно применяют селективные ингиби­торы обратного захвата серотонина в связи с их минималь­ными побочными эффектами и безопасностью по передози­ровке. Вследствие того что такие препараты стали доступны сравнительно недавно, есть лишь предварительные данные от­носительно их безопасности во время беременности: флуоксетин бью зарегистрирован в 1988 г., сертралин в 1992 г. и па- роксетин в 1993 г. Наиболее полная информация доступна по флуоксетину, по сравнению с другими, более новыми, препа­ратами этой группы. Доступные исследования и постмарке­тинговая надзорная регистрация, поддерживаемая производи­телем флуоксетина, показала отсутствие повышения риска вро­жденных аномалий. Данные о результатах длительного наблю­дения за ингибиторами обратного захвата серотонина огра­ничены, но имеющиеся обнадеживают. В одном длительном наблюдении за детьми, подвергшимися внутриутробно воз­действию флюоксетина, не было выявлено никаких поведен­ческих или когнитивных изменений, связанных с применени­ем препарата. За последнее десятилетие препараты этой группы стали препаратами первого выбора при лечении рас­стройств настроения и тревожности во время беременности.

Трициклические и гетероциклические антидепрессан­ты относятся к более старому классу антидепрессантов, в связи с чем есть больше информации относительно опасно­стей их применения в течение беременности. Определенных данных о тератогенности, связанной с их применением, нет. К сожалению, побочные эффекты (сухость во рту, затуманен­ное зрение, тахикардия, запоры, замедление мышления, седация) плохо переносят многие пациенты, что может затруд­нять следование назначенной схеме лечения. Нортриптилин и дезипрамин в целом выбирают чаще других ТЦА, так как есть возможность мониторировать их уровень в плазме, что снижает риск ортостатической гипотензии, и у них мень­ше побочных антихолинэргических эффектов. У новорож­денных, внутриутробно подвергшихся воздействию больших доз этих препаратов, отмечались преходящие задержка мо­чи и нарушения моторики кишечника. Большим их недостат­ком является потенциально высокая летальность в случае пе­редозировки.

Таблица 19-5. Тератогенность антидепрессантов    

^а Рассматривается как препарат первого ряда.

⁶ Препарат отнесен к классу не производителем; класс определен по Briggs et al. [35]. 

Меньше данных о тератогенности ингибиторов моноаминооксидазы. Профиль побочных эффектов включает ортостатическую гипотензию и потенциально летальный гипертен­зивный криз, вторичный несоблюдению строгих ограниче­ний диеты. Потенциально неблагоприятные эффекты делают препараты этой группы во время беременности препаратом последнего выбора.

Важно, чтобы лечение антидепрессантами было адекват­но дозировано. Недостаточные дозировки вряд ли уменьшат опасность для плода, а лечение большой депрессии при этом не достигнет цели. Так как у пациенток, перенесших большую депрессию во время беременности, риск ее обострения в по­слеродовом периоде повышен, лечение антидепрессантами следует продолжать не менее 6 месяцев после родов.

Безопасна во время беременности и лактации электросу­дорожная терапия. Ее можно выполнять как амбулаторно, так и с госпитализацией. Преимущество такого лечения — в от­сутствии длительного медикаментозного воздействия на плод. Может быть лечением выбора психотических депрессий, осо­бенно в первом триместре.