Беременность у женщины с эпилепсией

Беременность оказывает различное влияние на частоту судо­рог. У женщин с эпилепсией частота судорог существенно не изменяется в 60-83% случаев. Приблизительно 10-25% отме­чают учащение судорог, что чаще всего связано с гормональ­ными сдвигами, снижением уровня антиэпилептических пре­паратов, стрессом, утомляемостью и возможными нарушени­ями сна. Концентрация антиэпилептических препаратов сни­жается, вероятно, вследствие нарушения абсорбции, увеличе­ния объема распределения, изменения белкового связывания и повышения печеночного и почечного клиренса. Схе­ма приема также может быть нарушена, так как женщины ча­сто осознают, что антиэпилептические препараты вредны для ребенка. В табл. 18-11 и 18-12 представлены некоторые важ­ные аспекты тактики ведения беременных с эпилепсией.

У женщин с эпилепсией, получающих антиэпилептиче­ские препараты, частота пороков плода повышена. Большие мальформации среди детей, чьи матери страдают эпилепсией, составляют 5-6%, по сравнению с 2-3% у женщин без эпилепсии. К таким мальформациям относятся врожден­ные пороки сердца, дефекты нервной трубки (spina bifida), рас­щелина твердого неба и губы и заячья губа, а также урогени­тальные патологии, такие как гипоспадия. Дефекты нервной трубки при применении вальпроевой кислоты и карбамазепи- нов встречаются чаще, чем при применении других препара­тов, их можно предупредить назначением фолиевой кислоты за месяц до зачатия и на протяжении всей беременности. К факторам риска, ассоциирующимся с увеличением частоты мальформаций плода, относятся применение нескольких пре­паратов, высокие дозы, семейный анамнез, дефицит фолиевой кислоты и гипергомоцистинемия (табл. 18-13).

Пороки связаны с воздействием антиэпилептических пре­паратов в первом триместре, особенно в первые 4 недели. Таким образом, необходимости менять схему антиэпилептической те­рапии после диагностики беременности нет смысла, так как пе­риод наибольшего риска уже миновал. Кроме того, удивительно, но более 90% беременностей не сопровождаются сколько-ни­будь вредными для плода эффектами. Генерализованные судо­роги могут привести к травме матери, равно как и к ухудшению плацентарного кровотока, что может привести к неблагоприят­ным последствиям для плода. Эта опасность должна произвести впечатление на пациентку в качестве аргумента в пользу продол­жения применения антиэпилептических препаратов. Следует применять их наименьшую эффективную дозу. У пациенток, при­нимающих фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал или прими- дон, развивается дефицит витамина К, что предрасполагает к не­онатальной коагулопатии плода. Для предупреждения этого тяжелого осложнения матери в последние 4 недели беременности и ребенку при рождении следует назначить витамин К (1 мг в/м).

Таблица 18—10. Обследование при судорогах, впервые возникших при беременности

1. Анамнез и обследование по системам
2. Клинический анализ крови
3. Комплекс анализов метаболизма (электролиты, функция печени и почек, глюкоза, коагулограмма)
4. Электрокардиограмма (ЭКГ)
5. КТ-сканирование или МРТ
6. Консультация невролога и акушера
7. Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Таблица 18-11. Особенности, связанные с эпилепсией при беременности

1. Лечение антиэпилептическими препаратами (АЭП) следует оптимизировать за 6 месяцев до беременности.
2. Все женщины детородного возраста, принимающие АЭП, должны получать фолиевую кислоту 0,4-5 мг/день еще до беременности, так как это может снизить частоту дефектов нервной трубки плода.
3. Изменять схему применения АЭП во время беременности только для снижения тератогенной опасности не стоит, так как это может случиться от воздействия лекарств в первые 4 недели после зачатия.
4. Беременным, принимающим вальпроевую кислоту или карбамазепин, а равно и другие АЭП, следует предложить пренатальный скрининг (альфа-фетопротеина на 16-й неделе), ультразвуковое исследование II уровня на 16-20-й неделе и амниоцентез при наличии показаний.
5. Уровень АЭП следует мониторировать, так как он может снижаться во время беременности и возрастать после родов.
6. При увеличении дозы препарата следует учитывать клинические признаки его токсичности, а не только установленный терапевтический диапазон.
7. Витамин К следует назначить перорально в последний месяц беременности женщинам, получающим энзим-индуцирующие АЭП (карбамазепин, фенитоин, примидон и фенобарбитал), во избежание неонатальной коагулопатии. Новорожденному следует также ввести 1 мг витамина К в/м при рождении.
8. Грудное вскармливание не противопоказано, но седативный эффект барбитуратов может потребовать мониторинга.

Таблица 18-12. Потенциальные осложнения эпилепсии при беременности

Таблица 18—13. Антиэпилептические препараты и их эффекты

 У женщин с эпилепсией также выше частота акушерских ос­ложнений и осложнений плода. Грудное вскармливание не противопоказано, но необходима осторожность у пациенток, получающих барбитураты, — возможна избыточная седация пло­да и синдром отмены в дальнейшем.

Эпилептический статус

Определения эпилептического статуса различны. Классиче­ское определение эпилептического статуса гласит, что это есть судорожная активность, длящаяся более 30 мин. Если судорож­ная активность длится более 5 мин или два судорожных при­ступа следуют один за другим без восстановления сознания, то их следует лечить как тяжелый эпилептический статус. Это неотложное состояние требует немедленных действий для предупреждения осложнений как матери, так и плода. В табл. 18-14 представлены типовые этапы лечения эпилеп­тического статуса. Внутривенную нагрузочную дозу противо­судорожного препарата лучше рассчитывать по реальному ве­су пациентки, чем по его абсолютной дозировке.

Пациентки с эпилептическим статусом, как правило, уже имеют судороги в анамнезе и получают лечение. Если эпилеп­тический статус развился как первичный судорожный приступ, его причинами могут быть тяжелая патология, такая как внут­ричерепное кровоизлияние, опухоль или энцефалит. Эпилеп­тический статус повышает риск невынашивания и антенаталь­ной гибели плода. Большая интенсивность судорог и их дли­тельность неблагоприятно влияют как на мать, так и на плод.