Клинические проявления и обследование у беременных и небеременных женщин нс отличаются. Скрининг должен включать тщательный сбор анамнеза, выявление симптомов, характерных для легочных форм туберкулеза, и кожную пробу Манту. При наличии показаний можно выполнить рентгенограмму грудной клетки и трехкратный забор мокроты для посева и микроскопии.
Инфекции мочевыводящих путей Инфекции мочевыводящих путей находятся в ряду вполне типичных осложнений беременности. В то время как беременных, предрасположенных к контаминации бактериями мочевого пузыря (например, бессимптомная бактериурия), они склонны к инфекциям верхних отделов мочевыводящих путей (например, пиелонефрит), которые сопровождаются осложнениями как для матери, так и для плода. Лечение бессимптомной бактериурии эффективно снижает частоту пиелонефрита и преждевременных родов.
Патофизиология
Опасность бактериурии у беременной женщины повышена вследствие увеличения объема мочевого пузыря и снижения тонуса его и мочеточников; при этом создаются условия для нарастания стаза мочи и уретеровезикального рефлюкса. Бессимптомная бактериурия (> 105 бактерий/мл у пациентки без симптоматики) наблюдается у 5-10% всех беременных женщин. Нелеченная бессимптомная бактериурия ведет к развитию симптомов цистита приблизительно у 30% пациенток и пиелонефрита у 25%. Такое перерастание бессимптомной формы в симптоматическую инфекцию во время беременности в два-три раза превышает аналогичный показатель у небеременных. К другим неблагоприятным результатам бессимптомной бактериурии относятся преждевременные роды, малый вес при рождении, анемия и гестоз матери.
Эпидемиология
К факторам риска инфекции относят низкий социоэкономический статус, серповидноклеточную анемию, диабет, инфекции мочевыводящих путей в анамнезе и нейрогенный мочевой пузырь.
Микробиологические и клинические проявления К патогенам, наиболее типично вызывающим инфекции мочевыводящих путей, относятся энтеробактерии, особенно Escherichia coli (65-80% случаев). Этот микроорганизм становятся причиной около 90% всех инфекций мочевыводящих путей у беременных. Другие возможные патогены включают Staphylococcus, стрептококки группы В и Pseudomonas.
Диагноз
Бессимптомную бактериурию диагностируют по результатам микробиологического исследования забранной стерильным катетером мочи. Пациенткам с возможным пиелонефритом мочевой пузырь следует катетеризировать за некоторое время до забора пробы. На вероятное наличие цистита или пиелонефрита указывает присутствие в общем анализе мочи гемоглобина, эстеразы лейкоцитов, или нитрата [281]. На наличие острого пиелонефрита указывает бактериурия. Она сопровождается системной симптоматикой, включающей лихорадку, озноб, тошноту, рвоту и боль в боку. Назначаемая терапия должна основываться на результатах посевов. Женщины с подозрением на пиелонефрит, у которых лечение не приносит облегчения в течение 48-72 ч, нуждаются в неинвазивном обследовании, таком как ультразвуковое исследование почек
Тактика ведения
Женщинам с бакгериурией необходимо лечение. Обычно используют такие препараты, как нитрофурантоин, амоксициллин и цефалоспорины. В целом лечение следует продолжать в течение 7-14 дней. За всеми пациентками с бессимптомной бакгериурией в дальнейшем необходимо пристальное наблюдение, так как приблизительно у трети из них возникает рецидив. Для женщин с частыми рецидивами, возможно, придется применить длительную супрессию антибиотиками. Бессимптомная бактериурия или цистит могут осложниться пиелонефритом. Большинство пациенток с пиелонефритом следует госпитализировать и начать внутривенное введение антибиотиков. Первичная эмпирическая терапия может включать амоксициллин плюс гентамицин, цефалоспорин третьего поколения (например, цефотаксим) или сочетание р-лактамный/р-лактамазный (например, амоксициллин — клавулонат). Основная терапия основывается на результатах посевов мочи. У большинства женщин пиелонефрит в первые 48-72 ч протекает бессимптомно и без повышения температуры. Если в пределах этого времени лечение не приносит облегчения, необходимо исключать возможное наличие устойчивого патогена, нефролитиаза, паранефрального абсцесса, обструкции и других потенциальных источников лихорадки.
Скрининг
Американский колледж акушерства и гинекологии рекомендует выполнить посев мочи в процессе первого же пренатального визита [283]. Повторный посев следует выполнить в третьем триместре. Другие организации рекомендуют выполнять посев мочи в период между 12-й и 16-й неделями беременности [284].