HELLP-синдром

В этот синдром, впервые описанный в 1982 г., входят гемолиз (Hemolysis), повышенный уровень печеночных ферментов (Elevated Liver enzymes) и тромбоцитопения (Low Platelets). Обычно наблюдается при гестозе. Тем не менее у 15-20% па­циенток HELLP диагностируют без предшествующих гипер­тензии или протеинурии. Синдром встречается у 0,5-0,9% беременных, его частота возрастает до 15-26% у пациенток с гестозом. Многие полагают, что преэклампсия, эклампсия и HELLP-синдром являются составными частями одного и того же процесса. Хотя точная этиология неизвестна, полагают, что синдром связан с аномалиями прикрепления сосудов плацен­ты к матке, ведущим к плацентарной ишемии и системному выбросу тромбоксанов, прокоагулянтных простагландинон фактора некроза опухолей, эндотслсина-1 и ангиотензина, ве­дущим к повреждению эндотелия и тромбозу. Без лечения это неизбежно ведет к очень высокому риску вовлечения в тром­боз сосудов ЦНС, почек, печени, яичников и плаценты. Боль­шинство случаев HELLP-синдрома происходит в третьем три­местре, но в одном из исследований 30% зарегистрировано в послеродовом периоде, обычно в течение 48 ч после родов. Материнская смертность колеблется от 1 до 4%, но перина­тальная смертность может достигать 40%.

В целом любую беременную или родильницу с болями в верхних отделах живота, головной болью, нарушениями зре­ния, особенно в сочетании с гипертензией и/или протеину­рией, необходимо обследовать на наличие HELLP-синдрома. Абсолютные диагностические критерии для НЕПР-синдрома противоречивы, но обычно используемые разработаны Sibia (см. табл. 16-6). Как следует из названия, HELIP-синдром сопровождается микрососудистой геморрагической анемией с шистоцитозом, повышением уровня печеночных ферментов (особенно трансаминаз) и ЛДГ, и тромбоцитопенией. Хотя связь HELLP-синдрома с ДВС обсуждается (некоторые утвер­ждают, что HELLP — это ранняя, компенсированная стадия ДВС), у большинства пациенток с HELLP-синдромом лабора­торные показатели свертывающей системы нормальны. Диаг­ностически следует исключить тромботическую тромбоцито- пеническую пурпуру (ТТП) (см. ниже). Однако это различие необходимо установить, так как лечение этих двух заболева­ний различно. В табл. 16—7 приведены сравнительные харак­теристики HELLP-синдрома и ТТП. Обращает на себя внима­ние то, что уровень антитромбина III понижен в большинстве случаев при HELLP-синдроме и в большинстве случаев норма­лен при ТТП.

Нелеченный HELLP-синдром может привести к печеноч­ной или почечной недостаточности, разрыву печени, коме, тя­желой гипонатриемии, кортикальной слепоте, судорогам и за­стойной сердечной недостаточности. Пациенток, у которых диагностирован HELLP-синдром, необходимо направлять в клинический центр, имеющий опыт работы с беременностя­ми высокого риска. Оптимальная тактика ведения HELLP-син­дрома подразумевает родоразрешение. Также важны магнезиальная профилактика судорог и непрерывный мониторинг АД В двух клинических исследованиях с небольшой выборкой у пациенток с HELLP-синдромом, получавших дексаметазон (5-10 мг внутривенно каждые 12 ч), было отмечено значитель­ное увеличение числа тромбоцитов и улучшение показателей функции печени в послеродовом периоде по сравнению с кон­трольной группой. Дополнительное преимущество дексаметазона в том, что он улучшает созревание легких плода и может продлить время до родоразрешения при недоношенности пло­да. Пациентки, у которых через 5-4 дня после родо­разрешения улучшение не наступает, мот' быть кандидатами на плазмаферез. Также существуют экспериментальные дан­ные о лечении простатциклинами.

Таблица 16-6. Лабораторные характеристики HELLP-синдрома

Гемолиз

Анормальный периферический мазок

• Повышение ЛДГ > 600 Ед/л
• Повышение билирубина >1,2 мг/дп

Повышение печеночных функциональных тестов

• ASAT > 70 Ед/л
• Повышение ЛДГ > 600 Ед/л

Тромбоцитопения

• < 100 х 109 кл./л

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитический уремический синдром (ГУС)

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и ге­молитический уремический синдром (ГУС) — это заболева­ния, отражающие сходные причинные патофизиологиче­ские процессы: гиалиновый материал, состоящий из сгуст­ков тромбоцитов и фибрина, расположенных в капиллярах и артериолах, становится причиной фрагментации эритро­цитов, гемолитической анемии и тромбоцитопении, но ос­тавляет коагуляционный каскад интактным. Этиология не­известна, но может быть обусловлена повреждением эндо­телия или аггрегацией тромбоцитов, прямо триггируемой токсином, аггрегацией нейтрофилов или усилением выбро­са эндотелеина. Показано, что у многих пациенток с ТТП на­блюдается протеаз-расщепляющий дефект. В норме сверх­большой фактор Виллебранда (СБВФ) выделяется в плазму, его немедленно разрушает протеаз-расщепляющий фермент. У многих пациенток с ТТП есть антитела к этому ферменту, ингибирующие его активность. Считается, что незафикси­рованный СБВФ затем формирует большие мультимеры, ко­торые триггируют вышеупомянутое сцепление тромбоци­тов и повреждение эндотелия. К сожалению, обнаруже­ние антител против этого фермента не специфично для ТТП, так как он может присутствовать у некоторых пациентов с ДВС, ИТП, СКВ, лейкозом и другими заболеваниями. Для уточ­нения, является ли присутствие таких антител признаком, дифференцирующим ТТП от ГУС, нужны дополнительные исследования.

Обычно ТТП-ГУС наблюдается у женщин в возрасте от 10 до 60 лет. Около 90% случаев ТТП-ГУС не имеют явной этиологии, но остальные 10% могут быть связаны с иммуно­логическими заболеваниями, приемом лекарств (особенно хинина и митомицина), новообразованиями, вирусной ин­фекцией, диареей вследствие поражения Е. coli, продуциру­ющей токсин Shiga, генетической предрасположенностью и беременностью. Хотя ТТП при беременности бывает редко (1 на 25 000), она уникальная тем, что у 60% пациенток при последующих беременностях возобновляется и ТТП.

Диагноз ТТП-ГУС у беременной является показанием к неотложной помощи. В основе лечения — ежедневная ПОТ, начинающаяся с 30-40 мл/кг с учащением до 2 раз в сутки при недостаточном эффекте. Простая инфузия плазмы мо­жет помочь некоторым пациенткам, если ПОТ в данный мо­мент недоступна, но подтверждено, что наилучший исход обеспечивает именно ПОТ. Основа ПОТ в том, что замена на свежезамороженную плазму (СЗП) приводит к удалению не­известных токсических веществ и/или обеспечивает вещест­ва, которых у пациента не хватает. Если причина ТТП-ГУС в антителах к протеаз-расщепляющему энзиму, ПОТ одновре­менно будет и удалять антитела, и восполнять расщепляю­щий фермент. Ежедневная ПОТ может быть необходима в те­чение многих недель, и даже при медленном уменьшении объема терапии рецидивы типичны и ПОТ приходится во­зобновлять. Реакция на лечение обычно проявляется в пер­вые несколько дней лечения и заключается в улучшении мен­тального статуса, снижении уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), увеличении числа тромбоцитов.

Другие терапевтические меры при ТТП-ГУС включают на­значение глюкокортикоидов и антитромбоцитарных препа­ратов, таких как аспирин или дипиридамол. К сожалению, в большинстве исследований, касающихся приема этих препа­ратов, одновременно применяется ПОТ, из-за чего бывает тру­дно определить их истинную эффективность. В рефрактер­ных случаях может потребоваться дополнительная иммуносу- прессивная терапия (винкристин) или спленэктомия. Прово­дятся исследования по применению азатиоприна, циклофос- фамида и простациклина [23]. За исключением ситуации жиз­неугрожающего кровотечения, трансфузии тромбоцитов сле­дует избегать, так как это может усугублять аггрегацию тром­боцитов, хотя в реальности эта проблема не так остра, если пациентка одновременно получает ПОТ.

ТГИ ГУС, разнившийся но время беременности, представ­ляет собой сложную клиническую ситуацию. Тром­бы могут повредить васкуляризацию плаценты, из-за чего воз­можно развитие се недостаточности, ведущее к задержке роста и антенатальной гибели плода. Еще более ослож­няющим картину становится факт того, что ГП1-ГУС может ма­скировать HELLP-синдром, При отсутствии улучше­ния в течение 2-3 дней некоторые акушеры рекомендуют родоразрешать на сроке беременности более 34 недель и начи­нать ПОТ (в случае ТП1—ГУС родоразрсшение не улучшает со­стояние матери). Если симптоматика развилась на сроке менее 28 недель и антитромбин III в норме, они рекомендуют назна­чать стероиды, антитромбоцитарные препараты и ПОТ в каче­стве первичного лечебного комплекса. Лечение на сроке 28—32 недели должно быть индивидуальным, учитывающим риск смер­ти или осложнений матери и плода.

Другие заболевания эритроцитов

Апластическая анемия

Апластическая анемия не относится к типичным осложнени­ям беременности. Различают две группы пациенток; беремен­ные с идиопатической апластической анемией в анамнезе и те, у кого апластическая анемия развилась во время беремен­ности. Последние исследования показали, что у пациенток с идиопатической апластической анемией возможно нормаль­ное течение беременности, если эти женщины в состоянии ре­миссии, хотя рецидивы происходят почти в трети случаев. Во всех случаях новорожденные были здоровые.

Было описано несколько случаев апластической анемии, развившейся во время беременности. Механизм неизвестен, возможно, он связан с иммунитетом, но его развитие не про­стая случайность. Приблизительно у трети этих пациенток от­мечались спонтанные ремиссии апластической анемии после аборта или рождения ребенка, но аплазия могла возобновлять­ся при последующих беременностях. Если ремиссия не насту­пает, может потребоваться пересадка костного мозга. Для ма­тери исход зависит от тяжести аплазии и возможного присо­единения инфекции. Лечение поддерживающее, при необхо­димости с гемотрансфузиями. У плода при этом изменений в клиническом анализе крови нет.

Истинная полицитемия при беременности Истинная полицитемия — редкое миелопролиферативное за­болевание, в результате которого повышается гематокрит и, нередко, число лейкоцитов и тромбоцитов. Во время беремен­ности встречается чрезвычайно редко, большинство пациен­ток в постменопаузе. Сопровождается гипертензией и повы­шенным риском осложнений плода, включая антенатальную гибель. Для дополнительной информации можно обратиться к работам по перинатологии.