Патология эритроцитов

Врожденные гемолитические анемии и гемоглобинопатии

Серповидно-клеточные анемии

К серповидно-клеточным анемиям относят серповидно-кле­точную болезнь (HbSS), серповидно-клеточную аномалию эритроцитов (HbAS), болезнь гемоглобина SC (HbSC) и сер­повидно-клеточную р-талассемию. Около 10% афроамери­канцев в США — носители гена серповидно-клеточной болезни. Генетические отклонения, приводящие к серповид­но-клеточной болезни, — следствие замены одной амино­кислоты (вамина) на глютаминовую кислоту в шестой пози­ции р-цепочки гемоглобина; в результате получается гемо­глобин S. Этот генотип можно определить в клетках плода и выставить пренатальный диагноз. Наследование одного ге­на при серповидно-клеточной болезни приводит к гетеро­зиготному носительству серповидно-клеточной аномалии эритроцитов (HbAS). Наследование же двух генов приводит к гомозиготному состоянию (HbSS). Гомозиготная форма серповидно-клеточной болезни встречается у 0,1-0,2% аф­роамериканской популяции США.

К другим типичным гетерозиготным гемоглобинопатиям («большим гемоглобинопатиям») относится болезнь гемогло­бина SC (HbSC) и гемоглобина С (НЬС). При HbSC эритроци­ты содержат НЬС и HbS. Во время беременности серповидный компонент клинически более значим, и лечение ведут так, как если бы у пациентки был HbSS. У пациенток с серповидно­клеточной (3-талассемией степень анемии и клинических ос­ложнений варьирует, в некоторых случаях тяжесть заболева­ния сопоставима с таковой при HbSS.

В большинстве случаев в отделения неотложной помощи пациентки с серповидно-клеточными заболеваниями обраща­ются с болью, симптомами, сопровождающими вазоокклюзию, инфекциями или гематологическим кризом. Для расширен­ной детализации принципов ведения подобных кризисов чи­татель может обратиться к стандартным руководствам по экс­тренной медицине и гематологии. У пациенток с HbSS серпо­видные эритроциты быстро удаляются из циркуляции, что ве­дет к хронической гемолитической анемии Уровень гемогло­бина 6 до 9 г/дл — типичен.

У пациенток с серповидно-клеточной аномалией эрит­роцитов (HbAS) осложнения развиваются редко. Боль или вазоокклюзионный кризис могут развиваться в условиях крайней аноксии, дегидратации или ацидоза. У пациенток с HbAS повышен риск бактериурии или цистита, которые без лечения способны осложниться пиелонефритом и вызвать преждевременные роды. Кроме того, у таких пациенток есть нарушение функции почек концентрировать мочу, что мо­жет стать причиной папиллярного некроза.

Лечение беременных с серповидно-клеточными заболе­ваниями или серповидно-клеточной аномалией эритроцитов начинают с выявления этого заболевания. Так как клиниче­ские последствия могут быть весьма серьезными, на ранних сроках беременности желателен скрининг с целью выявле­ния женщин, имеющих риск осложнений беременности и пе­ринатальной патологии. Пренатальные скрининговые тесты, в частности развернутый клинический анализ крови (АКК), выявят анемию с серповидными эритроцитами и тельцами Жолли в мазке периферической крови у пациенток с гемогло­бинопатиями. У носителей серповидно-клеточного гена АКК обычно нормален. Для идентификации носительства прово­дится электрофорез гемоглобина — он рекомендуется как часть пренатального скрининга для всех афроамериканских пациенток. В целом у пациенток с повышенным уровнем ге­моглобина F, выявленным при электрофорезе, анемия будет не столь тяжелой. Возможно, это следствие того, что гемогло­бин F уменьшает полимеризацию гемоглобина S в клетке [1]. Для диагностики гемоглобинопатии у плода больной пациент­ки анализ ДНК плода может быть выполнен уже на 7-13-й неделях беременности путем биопсии ворсин хориона.

У пациенток с гемоглобинопатиями беременность соче­тается с повышенным риском летальности и осложнений, обу­словленных их основным заболеванием и сопутствующей ор­ганопатией. У многих женщин с серповидно-клеточной ано­малией эритроцитов (HbAS) беременность заканчивается свое­временными родами здоровым ребенком. Однако по сравне­нию со здоровыми женщинами, беременные с заболевания­ми HbSS и HbSC имеют повышенный риск осложнений как со стороны матери, так и плода. В одном из последних исследо­ваний проведено сравнение беременных с заболеваниями HbSS или HbSC с контрольной группой. У пациенток с HbSS или HbSC отмечается повышение частоты госпитализации во время беременности, послеродовой инфекции и задержки ро­ста плода. Кроме того, у пациенток с HbSS снижена фер­тильность и повышена частота преждевременных родов. Око­ло 50% пациенток с HbSS и 20% с HbSC имели по меньшей ме­ре один болевой криз, требующий гемотрансфузии и госпи­тализации. Среди пациенток с HbSS у 15% отмечалась антена- тальная/ранняя младенческая смертность. Все эти наблюде­ния согласуются с другими исследованиями пациенток с кли­нически значимыми гемоглобинопатиями, дающими цифру материнской летальности менее 1%, но при общей частоте ос­ложнений около 30%.

Вазоокклюзия развивается и в плаценте и, таким образом, приводит к задержке роста плода и неонатальной смертности. Длительная гипертензия и почечная недостаточность могут также предрасполагать к гестозу. Трудно прогнозировать, у ка­кой из женщин возникнут акушерские осложнения, и это тре­бует пристального мониторинга за всеми на протяжении всей беременности.

Во время беременности женщинам с серповидно-клеточ­ными заболеваниями необходима поддерживающая терапия фолиевой кислотой (1 мг/день). Вследствие хронически уско­ренного эритропоэза концентрация фолиевой кислоты часто на нижней границе нормы. Возможен дефицит цианокобаламина (В₁₂), но встречается редко. Препараты железа могут не потребоваться. Дефицит железа необходимо подтвердить, ис­следовав уровень железа и ферритина плазмы до начала под­держивающего лечения во избежание перегрузки железом. Та­ктика ведения серповидно-клеточных кризисов у беременных не отличается от такового у небеременных, но необходимо обращать особое внимание на специфические осложнения бе­ременности, такие как эктопическая беременность, гестоз и преждевременная отслойка нормально расположенной пла­центы. Все они могут утяжелить криз. Также необходим агрес­сивный поиск основного источника инфекции. Пациентке не­обходима оксигенация, инфузионная терапия и адекватное обезболивание. Стандарт обезболивания — опиоиды, с анти- еметиками или без них. Нестероидные противовоспалитель­ные средства применять не следует.

В прошлом беременным с HbSS профилактически назна­чали трансфузию эритроцитарной массы с целью повышения концентрации гемоглобина до нормальных показателей. Тео­ретически полагали, что это снижает частоту вазоокклюзион­ных кризов и уменьшает негативное влияние на плод. Целесо­образность такой практики не была подтверждена контроль­ными исследованиями и профилактически гемотрансфузии ру­тинно более не применяются. Кроме того, гемотрансфузии не­сут риск аллоиммунизации, вирусной инфекции и трансфузионных реакций. Эти опасности в какой-то мере могут быть ча­стично уменьшены обменной трансфузией с применением дли­тельного поточного эритроцитафереза. В одном из исследова­ний показано снижение числа болевых эпизодов, уменьшение частоты преждевременных родов, задержки роста плода и пе­ринатальной смертности после обменной трансфузии [13]. К преимуществам обменной трансфузии перед обычной отно­сятся уменьшение риска повышения вязкости крови, гиперсп- ленизма, перегрузки железом и формирования аутоантител. К осложнениям частичной обменной трансфузии относятся антикоагуляционное действие цитратного буфера, изредка — ос­ложнения со стороны ЦНС неясной этиологии, опасность на­рушений водно-секторального баланса и дефицита 2,3 ДФГ [1]. Хотя роль трансфузий остается неясной, большинство авторов советуют применять гемотрансфузию или обменную трансфу­зию при острых болях в груди, нарушении мозгового кровооб­ращения, папиллярном некрозе, затянувшихся вазоокклюзион­ных кризах и многоплодной беременности. Трансфузия также рекомендуется беременным с HbSS с невынашиванием в анам­незе, перед общей анестезией и оперативным родоразрешением. В небольшой группе беременных с серповидно-клеточ­ной р-талассемией, получавших эритропоэтин, было отмече­но повышение концентрации гемоглобина F и урежение боле­вых эпизодов с улучшением исходов беременности.

Талассемия

Талассемия — это врожденная гемоглобинопатия, которая раз­вивается в результате нарушения синтеза глобиновых цепо­чек, составляющих молекулу гемоглобина. Это приводит как к нарушению эритропоэза, так и к преждевременному разруше­нию эритроцитов, и, в конечном итоге, к хронической гемо­литической анемии. Генетические отклонения могут стать при­чиной снижения продукции а- или (3-глобиновых цепочек [15].

Гомозиготная а-талассемия несовместима с жизнью. У па­циенток с гетерозиготной а-талассемией уровень гемоглоби­на нормален или слегка снижен на фоне гипохромного мик­роцитоза. (З-Талассемия встречается чаще а-талассемии. От 10 до 20% пациенток имеют ген (3-талассемии в гомозиготной фор­ме; нормальные (3-цепочки не продуцируются. Они страдают тяжелой гемотитической пиемией и полностью зависят от гемадрансюзий. Такие пациенты редко дожи ил ют до подростко­вого возрасти, а поражение органов недедптше перегрузки же­лезом может снижать их репродуктивную функцию. Однако при проведении адекватного лечения, включая трансфузии, и настоящее время докумен тально зафиксировано более 60 слу­чаев успешной беременности у пациенток с гомозиготной р- талаесемпсй |1|. У пациенток с гетерозиготной р-таллсссмпсп наблюдается умеренная гемолитическая анемия с микроцито­зом и гипохромией. У некоторых пациенток выявляется двой­ное гетерозиготное состояние с геном талассемии (обычно р- таласеемпи) и геном серповидно-клеточгюго гемоглобина (сер­повидно-клеточная р-таласссмии). Их клинический и гемато­логический статус варьируют в зависимости от количества про­дуцируемых нормальных р-гемоглобиповых цепочек

Как и при других гемоглобинопатиях, при беременности необходимо как можно раньше провести скрининг для иден­тификации носительства и определения показаний для пре­натальной диагностики. У большинства беременных выявля­ются гетерозиготные формы талассемии, так называемые ма­лые талассемии. Скрининговый АКК у пациенток с гетерози­готной талассемией обычно выявляет нормальный или слег­ка пониженный уровень гемоглобина с микроцитозом и ги­похромией, и повышение абсолютного числа эритроцитов (более 5 млн). Для подтверждения диагноза необходим элек­трофорез гемоглобина. Эту анемию легко спутать с железо­дефицитной анемией. Средний объем эритроцита при талас- семпи обычно ниже, чем при железодефицитной анемии. Пе­ред беременностью исследование железа в плазме у пациен­ток с признаками талассемии часто выявляет повышение кон­центрации ферритина. Во время беременности у пациенток с признаками талассемии возможно развитие более тяжелой анемии, чем у здоровых женщин, вероятно, вследствие боль­шего, чем обычно, увеличения объема плазмы. Таким паци­енткам необходима поддерживающая терапия препаратами железа, за исключением случаев, когда лабораторно подтвер­жден повышенный уровень ферритина в плазме. Кроме того, некоторые клиницисты рекомендуют этим пациенткам на­значать 5 мг/день фолиевой кислоты. Иногда для поддержа­ния адекватного транспорта кислорода бывает необходима трансфузия эритроцитов. При адекватной тактике ведения исход беременности у женщин с признаками талассемии не отличается от такового в популяции в целом.