Показания для госпитализации включают среднюю и тяжелую рвоту беременных, персистирующий кетоз любого происхождения, диабетический кетоацидоз и плохо контролируемый сахарный диабет (любого типа) на ранних стадиях беременности.
Неукротимая рвота беременных предрасполагает женщин, страдающих диабетом, к кетоацидозу вследствие голодания и дегидратации. Если пациентка не способна надежно и адекватно принимать пищу7 и пить, необходимо принять во внимание опасность гипогликемии вследствие тошноты и рвоты во время еды. перед которой уже был введен инсулин. Неукротимая рвота беременных, которую у небеременных можно вести амбулаторно, часто требует госпитализации при диабете 1 или 2 типа.
Кетоз без кетоацидоза тревожит своей способностью оказывать отрицательное влияние на результат формирования нервной системы плода. Если кетоз может быть легко устранен гидратацией и коррекцией его причин, можно попробовать лечить его амбулаторно. Наиболее типичная причина — неадекватный оральный прием жидкости или пищи вследствие рвоты или обедненной диеты.
Если ранние сроки беременности диагностированы в отделении неотложной помощи, а контроль диабета неадекватен, необходима госпитализация. Органогенез происходит в первые 6-8 недель после последнего менструального цикла, и персистирующее повышение сахара крови в этот период становится фактором риска дефектов при рождении и потери беременности.
Если гестационный СД впервые диагностирован в отделении неотложной помощи и сахар крови при этом повышен, необходима госпитализация. Хотя четких критериев не выработано, глюкоза натощак выше 126 мг/дл или случайно измеренная глюкоза > 200 мг/дл должны настораживать. Амбулаторную пациентку с такими показателями необходимо обследовать как можно скорее. Диабетический кетоацидоз является показанием к экстренной госпитализации в акушерское отделение интенсивной терапии.
Таблица 15-4. Лечение диабетического кетоацидоза при беременности
Необходимо одновременно начать выполнение всего нижеперечисленного:
- При возможности госпитализировать в акушерское отделение интенсивной терапии.
- Установить венозный доступ канюлей большого диаметра.
- Выполнить первичное лабораторное обследование (см. текст).
- Пациентку уложить в положение на боку со сдвигом влево для улучшения венозного возврата.
- Для частых заборов крови на сахар, возможно, потребуется установка артериального катетера.
- Начать карту наблюдения, с фиксацией информации о витальных функциях, включая глюкозу, лабораторные показатели (с оценкой каждые 1 -4 ч — в зависимости от остроты ситуации). В начале калий и глюкозу нужно исследовать каждый час.
- Кислород лицевой маской (3-6 л/мин).
- Катетер Фолея, анализ мочи микробиологический и общий.
- Объемозамещающая терапия (общий дефицит может составлять 5-10 л):
а. 1000 мл физиологического раствора в течение 1-2 ч.
б. Если натрий и осмоляльность плазмы повышены, замещение проводят раствором 0,45% NaCI.
в. Через 1-2 ч переключаются на 0,45% NaCI со скоростью 250-500 мл/ч; скорость снижают при глюкозе около 200 мг/дл.
- Инсулинотерапия:
а. Внутривенно болюсно 0,4 Ед/кг обычного инсулина.
б. Длительная внутривенная инфузия 5 — 10 Ед/час обычного инсулина.
в. Темп инфузии ежечасно снижают по мере приближения глюкозы к 250 мг/дл.
г. Удвоить темп инфузии при отсутствии эффекта в течение первого часа.
д. После исчезновения кетоацидоза внутривенную инфузию продолжают 12-24 ч.
- Лечение калием:
а. При низком уровне калия ввести 40 мЭкв/час KCI.
б. При нормальном калии ввести 20 мЭкв/час KCI.
в. Отменить KCI, если калий нормален.
г. ЭКГ-мониторинг, если KCI назначен при олигурии.
- Этиология: необходимо выяснить причины кетоацидоза.
- Оценка состояния плода:
а. После 12 недель беременности тоны сердца плода Допплером.
б. После 24 недель беременности постоянный электронный мониторинг состояния плода и матки.
в. Не нормальная (возбужденная) частота сердечных сокращений плода нередка при диабетическом кетоацидозе, обычно лучшее лечение — восстановление внутриматочной среды. Оксигенотерапия матери, возмещение дефицита жидкости и коррекция гипергликемии уменьшат кетоацидоз, что улучшит состояние плода. Необходимость в экстренном родоразрешении случается редко, потенциально оно опасно для матери.
г. Сокращения матки наблюдаются часто, но обычно не приводят к преждевременным родам. Токолитическую терапию не следует применять, за исключением ситуации, когда произошла значительная дилатация шейки матки.
По мере необходимости при любой из вышеперечисленных проблем следует использовать консультации специалистов для помощи в ведении СД при беременности. Медперсонал должен работать в контакте с метаболически стабильной пациенткой, которой уже осуществляется лечение по программе высокого риска при беременности, и заранее спрогнозировать для нее возможную роль госпитализации. Во многих центрах существуют мультидисциплинарные группы акушеров, специалистов по ведению беременности высокого риска (медицина матери-плода), эндокринологов, медсестер, ведущих образовательные программы по диабету, диетологов и социальных работников, поддерживающих пациенток этой непростой группы. В некоторых обстоятельствах этих пациенток ведут сами акушеры, пользуясь консультациями терапевтов и других нужных специалистов. Если пациентка при поступлении не находится под наблюдением группы опытных специалистов, такое наблюдение ей должно быть организовано еще до выписки.